众所周知，抗凝治疗是房颤患者的重要治疗措施。然而，我国甚至亚洲房颤患者的抗凝治疗状况却很不乐观，明显不如欧美人群。那么，亚洲房颤患者是否有着与欧美人群不一样的特点？在拥有传统抗凝药和新型口服抗凝药（NOAC）的今天，怎样的抗凝治疗方案更适合亚洲房颤患者？

在近期召开的第十五届世界心律失常大会上，加拿大McMaster大学Stuart Connolly教授和我国上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授针对上述问题进行了深度剖析和解答。

会议现场

亚洲房颤患者特点：颅内出血风险高于欧美人群

刘少稳教授指出，亚洲房颤患者尽管卒中风险与欧美患者没有明显差别，但有一个很明显的特点，那就是颅内出血风险较高，是白人的4倍左右。在目前上市的4种NOAC的里程碑式研究（RE-LY研究、ROCKET研究、ARISTOTLE研究和ENGAGE研究）中，接受华法林治疗的亚洲房颤患者的颅内出血发生率均高于非亚洲患者。

亚洲患者颅内出血风险为何高于欧美人群？刘教授指出，一方面与亚洲患者国际标准化比值（INR）不稳定以及监测困难、依从性较差、饮食结构多样化等因素有关；另一方面，亚洲人群维生素K环氧化物还原酶（VKORC1）变异性和CYP2C9基因型与欧美人群不同。

我国房颤抗凝治疗率仅10%，不少人误用阿司匹林“抗凝”

刘教授进一步指出，我国半数房颤患者属于卒中中、高危人群，需要进行抗凝治疗。然而，RE-LY研究显示，我国CHADS₂评分≥2分的房颤患者中，接受抗凝治疗者仅占10%，远低于北美（约65%）。

还有一个令人担忧的问题是，相当高比例的房颤患者服用阿司匹林来预防卒中，这与华法林使用不方便（需要定期监测）、部分医生和患者误以为阿司匹林与华法林同样有效、医生担心颅内出血风险等因素有关。即便在接受华法林治疗的患者中，也只有极少数定期监测INR；另外，华法林治疗强度偏低（INR为1.6~2.5），控制质量较差。

NOAC总体疗效和安全性更好，在亚洲患者中达比加群优势明显

Connolly教授指出，NOAC不仅弥补了传统抗凝药物的诸多局限，而且对房颤卒中预防的疗效与安全性已经在国际多中心临床研究中得到证实，其中达比加群在亚洲患者中的疗效和安全性优势更为明显。

Stuart Connolly教授演讲

具有前瞻性的大型临床III期注册研究RE-LY®研究亚洲人群亚组分析结果显示：与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者使用达比加群酯(150mg BID)疗效更优：比控制良好的华法林更多降低卒中和全身性栓塞风险高达55%；达比加群酯(150mg BID)安全性更佳：比控制良好的华法林治疗颅内出血风险减少60%，大出血风险减少43%，且达比加群酯两种剂型和华法林相比均不增加心梗风险，不增加胃肠道大出血风险。

对比两个剂量的达比加群，与华法林相比，110 mg达比加群安全性更好（显著降低大出血风险），150 mg达比加群则有更明显的疗效优势。值得注意的是，150 mg达比加群和110 mg达比加群在总体死亡率方面效果类似（HR=0.97，P=0.66）。

RE-LY研究结束后，RE-LY-ABLE研究针对5 851例接受达比加群治疗的患者继续开展了长达28个月的随访。结果显示，达比加群在疗效和安全性上的优势可维持达4年以上，与RE-LY研究结果保持高度的一致性。

纳入RE-LY研究、ROCKET研究、ARISTOTLE研究和ENGAGE研究的Meta分析进一步证实，NOAC在预防卒中和全身血栓栓塞方面明显优于华法林（RR=0.81，P<0.0001），其中150 mg达比加群优势最明显（RR=0.66，P=0.0001）；与华法林相比，NOAC在减少出血性卒中（RR=0.49，P<0.0001）和死亡（RR=0.90，P=0.0003）上优势明显，颅内出血风险也明显降低（RR=0.48，P<0.0001）。

在亚洲房颤患者中，NOAC尤其达比加群的优势更加明显。刘少稳教授指出，最新Meta分析表明，在减少卒中和全身血栓栓塞事件、缺血性卒中、出血性卒中、心肌梗死等方面，亚洲患者从NOAC治疗中的获益明显大于非亚洲患者，110 mg和150 mg达比加群对亚洲患者的疗效均显著优于非亚洲患者。RE-LY研究显示，在亚洲人群中，达比加群在大出血、颅内出血、胃肠道出血和所有出血事件等方面的安全性优势非常明显，两种剂量达比加群均显著降低大出血风险达43%。此外，达比加群的心肌梗死和胃肠道大出血风险均低于华法林。

真实世界数据：达比加群疗效和安全性大胜华法林

达比加群的疗效和安全性优势不只局限在设计良好的临床研究中，在真实的临床实践中，达比加群也交出了令人满意的“成绩单”。

在中国香港开展的一项上市后观察性研究表明，达比加群对缺血性卒中的预防效果比控制最好的华法林（治疗窗内时间>56.2%）还要好，应用达比加群者的卒中年发生率降低至2.24%，而用华法林、阿司匹林和未接受任何治疗的患者的卒中年发生率仅依次降低至3.1%~7.34%、7.95%和10.38%。达比加群的安全性也最好，应用达比加群的患者颅内出血年发生率仅0.32%。接受达比加群治疗者的年死亡率也最低，为1.8%。

两位专家在总结时指出，在卒中和全身血栓栓塞预防方面，NOAC具有较高的获益/风险比，亚洲患者获益尤其明显，可逐渐取代华法林成为抗凝治疗的首选。在目前上市的4种NOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）中，达比加群在亚洲房颤患者中疗效和安全性优势明显。

转载请标明来源：中国循环杂志