作者：王璐璐

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脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）是临床罕见的代谢性脱髓鞘疾病。其病理学上表现为髓鞘脱失不伴炎症反应。本病的病因是低钠血症与过快或过度地纠正低钠血症所引起。由于CPM发生在严重疾病基础上，其临床表现常被其他症状所掩盖，故易误诊、漏诊。笔者在临床上遇到一例CPM患者，分享给大家。

病例简介

现病史：患者女性，48岁，以“突发反应迟钝、神志模糊3天”为主诉入院。入院前3天睡觉时突感胸闷，后逐渐出现反应迟钝、神志模糊、目光呆滞、小便失禁，不能认人，伴言语障碍，无法与家人对答，且有双上肢不自主舞动，无畏冷、发热、头痛、头晕，在当地医院行腰穿测颅内压力为120mmH₂O，脑脊液检查未见明显异常，头颅CT正常。

既往史：30年前有“甲状腺功能亢进症（甲亢）”病史，经治疗后症状好转，复查甲状腺功能正常后未再继续治疗。入院前5天因纳差、乏力住外院，查血钠108mmol/L，予补钠治疗1天后立即复查血钠134mmol/L。

体格检查：T36.8℃，P64次/分，BP129/83mmHg，甲状腺无肿大，心肺腹查体无阳性体征。

神经系统检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力肌张力正常，小脑征阴性；深浅感觉正常；腱反射对称迟钝，未引出病理征；脑膜刺激征（-）。

入院诊断：①反应迟钝、神志模糊原因待查：脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）？②电解质紊乱：低钠、低氯血症。

初步定位定性诊断

定位诊断：患者中年女性，急性起病，主要表现为突发反应迟钝、神志模糊，伴双上肢不自主舞动，定位于脑部。

定性考虑：

• CPM：患者有重度低钠病史，1天内补钠使血钠上升26mmol/L，之后突发意识淡漠、反应迟钝，伴双上肢不自主舞动，需考虑本病可能，应进一步行头颅MR检查以明确。

• 低钠性脑病：患者发病前血钠水平明显低下，故需考虑低钠性脑病，待进一步纠正电解质紊乱及排除其他病因后可协助判断。

• 桥本脑病：患者有甲亢病史，突发意识改变，3天内症状缓解，症状有波动性，头颅CT未见出血灶，CSF正常，需考虑本病可能，可进一步行甲状腺功能及甲状腺抗体检查以明确。

• 药物性精神障碍：患者发病前有使用抗生素（具体不详），需考虑喹诺酮类药物引起精神障碍可能，有待进一步追查用药情况以明确。

诊疗经过

入院后查：

• 生化示钾3.10mmol/L，钠131mmol/L；

• FT3、FT4、sTSH、TPOAb、TGAb正常。

• 脑脊液常规、生化、细胞学、IgG指数均正常。

• 动态脑电图示轻度异常。

• 发病后4天，头颅MRI未见明显异常；入院后予甲泼尼龙500mg/d冲击治疗，5天后甲泼尼龙逐渐减量。住院期间，患者逐渐出现肢体僵硬、双上肢不自主抖动等锥体外系症状，先后予美多巴、金刚烷胺、巴氯芬、吡贝地尔（泰舒达）、氯硝安定、乙哌立松、普拉克索降低肌张力及脱水降颅压、止痛对症处理，肌张力铅管样增高逐渐改善。

• 发病后13天，头颅MRI：脑桥见斑片状T1WI低信号、T2WI高信号影，境界欠清，DWI呈高信号，增强扫描未见明显强化；T2WI双侧尾状核、苍白球、岛叶信号增高，DWI呈稍高信号，增强扫描未见明显强化。

• 发病后36天，头颅MRI：脑桥区见类圆形异常信号影，边欠清，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，DWI上呈高信号，另双侧丘脑区、双侧基底节区见对称性T1WI低信号、T2WI高信号影，DWI上呈略高信号。

• 出院诊断：CPM；电解质紊乱：低钾、低钠、低氯血症。

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头颅MRI未见异常（入院后4天）

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头颅MRI：双侧尾状核、苍白球、岛叶T1WI低信号[（A）]、T2WI高信号影（B）]；DWI见脑桥斑片状高信号[（C）]；MRI增强扫描未见明显强化[（D）]（入院后13天）

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头颅MRI：双侧丘脑区、双侧基底节区见对称性T2WI高信号影[（A）]；脑桥区见类圆形异常信号影，边界欠清，T2W1上呈高信号影[（B）]、T1WI上呈低信号影（C），DWI上呈高信号[（D）]（入院后36天）

最终定位定性诊断

定位诊断：患者中年女性，急性起病，主要表现为突发反应迟钝、神志模糊，伴肢体僵硬、双上肢不自主抖动等锥体外系症状，定位脑部。

定性诊断：

• CPM：患者有重度低钠病史，1天内经补钠正常，血钠上升26mmol/L，突发意识淡漠、反应迟钝，伴双上肢不自主舞动，需考虑本病可能，虽发病第4天头颅MRI未见脑桥脱髓鞘病变的表现，但有文献报道CPM的影像学改变可较临床表现滞后2周。之后患者逐渐出现下颌不自主抖动、动作迟缓、肌张力增高等锥体外系表现，发病后13天头颅MRI见尾状核、苍白球、岛叶T1WI低信号，T2WI为高信号，考虑脑桥外髓鞘溶解（EPM），而DWI见脑桥中央对称性高信号灶，考虑CPM。发病后36天头颅MR1示脑桥、双侧尾状核、苍白球、岛叶均有对称性异常信号，故考虑CPM较明确，临床分型考虑脑桥外型与脑桥中央型并存。

• 低钠性脑病：患者发病前血钠水平明显低下，故需考虑，但是人院后纠正低纳后反应淡漠等精神症状仍较前加重，单纯电解质紊乱无法解释病情进展，故可排除。

• 桥本脑病：患者有甲亢病史，突发意识改变，3天内症状缓解，症状有波动性，头颅CT未见出血灶，CSF正常，需考虑本病可能，但甲状腺功能及TPO-AB、TGAB正常，不支持桥本脑病。

CPM的病因及发病机制

目前CPM的病因及发病机制尚不明确。早期病例中发现多数患有重症或慢性消耗性疾病，尤其是酒精中毒晚期者，多与Wer-nicke脑病并存，所以认为其发病与营养不良有关。现在多数学者认为脑内渗透压急剧变化导致的神经脱髓鞘是主要的致病机制，通常是由低钠血症和过快或过度地纠正低钠血症所引起。该观点已经被Laureno等通过试验证实，他们向狗重复注射垂体后叶素和腹腔注水，使狗呈严重低血钠状态，然后快速纠正低血钠，从而制造出与人CPM--样的临床和病理改变。因为低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗盐水可使血浆渗透压迅速升高进而造成脑组织脱水，血.脑屏障遭到破坏，有害物质透过血脑屏障使髓鞘脱失。文献报道，缓慢形成的低钠血症被快速纠正是发生CPM的关键，而快速纠正短期内形成的低钠血症则不会出现CPM。

CPM的临床特征

（1）CPM为散发，男女在任何年龄均可发生。

（2）CPM常在严重原发疾病的基础上突然发生四肢松弛性瘫痪，咀嚼、吞咽及构音障碍，眼震、眼球协同运动障碍；可呈缄默及完全或不完全性闭锁综合征。

（3）有时可在丘脑、下丘脑、纹状体、内囊、深层脑皮质及相近的脑白质发现与脑桥病变相似，对称分布的脱髓鞘区，称为脑桥外髓鞘溶解（EPM）。EPM临床表现多样，主要表现为迟发的肌张力障碍、共济失调或帕金森综合征等症状。病理基础是纹状体内含有多巴胺受体的神经纤维脱髓鞘，但早期常被CPM锥体束和脑干症状掩盖，很少显现出来。

（4）有些患者CPM表现可被原发病的昏迷掩盖，而当CPM脑桥病变较小时，可完全无症状和体征，因此只有在行MRI时被发现并诊断。

CPM的MRI表现特点

以往CPM需病理才能确定，现在借助MRI即可基本明确诊断，这主要是因为CPM的MRI表现具有其自身的特点，包括：

①CPM为脑桥基底部对称性T1WI低信号、T2WI高信号影，Flair.DWI呈对称性高信号，脑桥中央病灶在轴位、矢状位和冠状位上分别呈对称的三角形或蝴蝶形、卵圆形和蝙蝠翼形改变，矢状位显示病变更清晰，定位准确，病灶累及部位和形态特点是CPM诊断的关键；

②无占位征象；

③增强扫描多无明显的强化；

④治疗后复查头颅MRI病灶缩小，也可完全恢复，说明脱髓鞘病变存在可逆性；

⑤CPM病灶对称性而不符合血管走行与分布；

⑥EPM患者对称性累及双侧基底节、丘脑及小脑皮质下等部位。

CPM的治疗原则

目前CPM尚无特异的治疗方法，仍以支持及对症治疗为主，同时积极处理原发病。早期用大剂量激素冲击疗法有可能抑制本病的发展，其他可能有效的治疗包括血浆置换、静脉应用免疫球蛋白、神经营养、改善循环以及高压氧治疗等。补充各种所需维生素及微量元素也是必要措施。急性期必要时可给予甘露醇、呋塞米等脱水剂治疗脑水肿。

CPM的预防

由于目前CPM尚无特异的治疗方法，因此预防CM的发生尤为重要。为预防髓鞘溶解，在积极治疗原发疾病的同时，应尽可能避免电解质紊乱，尤其是低钠血症，而正确处理低钠血症是预防CPM发生的关键。但低钠血症的最佳治疗方案尚未确定，有两点已得到公认：①纠正低钠血症应以神经系统症状为依据而不是以血钠的绝对值为依据，无症状且神经系统未受累的患者无论血钠多少均不应输注高张液体；②要缓慢纠正低钠血症，慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时0.5mmoL/L，24h血钠升高一般不超过10mmol/L，血钠升高至125-130mmoL/L时停止补钠。

参考文献：

1.陈中美，张东平.脑桥中央髓鞘溶解症1例.现代医药卫生.2017，33（22）.

2.胡丽，吴德红，余刚.CT和MRI对桥脑中央髓鞘溶解症的诊断价值.CT理论与应用研究.2016，25（02）.3.邝志华，李海鹏.脑桥中央髓鞘溶解症六例临床分析.中国现代神经疾病杂志.2015，15（08）.