“千县万医”专栏

平顶山站

病例报告者：平顶山市第二人民医院王艳红

病例简介

患者，男性，51岁。因“间断胸闷、憋气20天，再发1天”入院。

20天前夜间休息时出现胸闷、憋气，伴心前区压迫感，不能平躺，需坐起后才能好转，当时无胸痛、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，未在意。白天完全正常，第二天晚上再次出现上述情况，至外院就诊，行心电图示急性心肌梗死，住院给予对症治疗后症状缓解。

后行冠状动脉造影显示：前降支中段弥漫性狭窄80%~95%，第一对角支开口狭窄90%,，第二对角支开口狭窄90%，前向血流TIMI 3级。回旋支中段80%~90%狭窄，远段弥漫性狭窄40%~50%，前向血流TIMI 3级。右冠状动脉粗大，没有狭窄。当时未介入治疗，症状缓解后出院。

出院后坚持服用“阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀”等药维持治疗，症状偶有发作。1天前症状再发，为行冠状动脉介入治疗收入院。

既往史：10年前患“脑梗死”，遗留言语不流利，无肢体功能障碍。“高血压病”6年，平时服用“咪达普利、氨氯地平”降压治疗。“糖尿病”2年，应用胰岛素治疗，血糖控制可。无药物过敏史。吸烟20年，每天20支，已戒烟2年，不饮酒。

入院查体，体温36.5℃，呼吸20次/分，血压158/92 mmHg。神志清，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结没有触及肿大。肺部听诊无干湿啰音，心率80次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。

心电图示窦性心律，前间壁心肌梗死，心肌缺血。心脏超声示阶段性室壁运动异常，左心、右房增大，主动脉、二尖瓣、三尖瓣反流，左室射血分数（LVEF）34%。

肌红蛋白33.18 ng/ml，肌钙蛋白0.037 ng/ml，脑钠肽（BNP）1776.0 pg/ml，空腹血糖12.41 mmol/L，余辅助检查未见明显异常。

诊断

冠心病、亚急性心肌梗死、心肌梗死后心绞痛、心功能Ⅱ级；高血压病；2型糖尿病。

诊疗经过

入院后予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，咪达普利降压改善心室重构，氨氯地平降压，美托洛尔减低心肌养好，螺内酯利尿减轻心脏负荷。

入院第二天行冠状动脉造影示前降支近中段见长段狭窄，最重90%，回旋支中段见长段狭窄，最重约90%，于前降支置入2枚药物支架，回旋支置入1枚支架。

介入术后给予半量“替罗非班”应用持续泵入36小时（5 ml/h），术前口服药继续服用，未给予低分子肝素。

术后4小时患者出现发热，体温38.4℃，予对症处理后下降。术后40小时发现患者双上肢、后背部有散在紫癜。两次复查血常规，提示血小板进行性下降，由7×10⁹/L降至1×10⁹/L。

发现血小板减少后立即停用阿司匹林、氯吡格雷，并予地塞米松、重组人白介素-2、血小板等对症治疗，输注2个单位血小板后于术后第三天复查血小板升至69×10⁹/L，故不再输注血小板，再次予重组人白介素-2治疗后复查血小板升至99×10⁹/L，同时发现白细胞升高达到28.67×10⁹/L，考虑与药物应用有关，未特殊处理。