因左主干病变做个搭桥，在体外循环和非体外循环下进行有啥区别？

发表在JACC上的EXCEL试验的事后分析表明，这类患者接受非体外循环下搭桥，与体外循环相比，3年内死亡风险会增加94%。

研究显示，在校正了基线差异后，3年内，接受非体外循环下搭桥的左主干病变患者全因死亡率为8.8%，而在体外循环下搭桥则为4.5%（HR=1.94；P=0.02）。

而且研究还发现，尽管病变程度相似，但接受非体外循环下搭桥的患者完全血运重建可能性小，左旋支和右冠脉血运重建率较低。

“非体外循环搭桥或会导致不完全血运重建率较低，移植物质量低，这些对有广泛心肌病必安的患者较有不利影响，”研究者指出。

不过，研究未发现体外循环和非体外循环两组患者在复合终点死亡、心肌梗死和脑卒中方面有显著差异。

据悉，非体外循环搭桥率正在下降，2002年占所有操作23%，而当前不到15%。

述评专家之一，克利夫兰诊所心脏外科医生Faisal G. Bakaeen认为，这提示非体外循环搭桥或只能由有经验术者进行，并针对少数适应证来进行。

他表示，当前有充分证据表明非体外循环搭桥与不完全血运重建和不理想移植血管通畅率有关，但这项研究带来的最新的信息是，这对左主干病变患者影响尤其明显。

而左主干病变在25%~30%的搭桥患者中存在，他指出，遇到这类患者得三思而行，如果贸然非体外循环下搭桥，可能意味着“搞砸了”，患者死亡风险明显增高。

另外，Bakaeen谈及自己的经验表示，过去他的搭桥有几乎25%在非体外循环下进行，而现在则不到5%，也仅留给避免心肺机器的有合并症的患者。

Bakaeen同时对杂交手术十分看好，认为与介入心脏病学专家合作，一边搭桥一边介入也是新趋势。

非体外循环下搭桥该被抛弃？Bakaeen认为还不能扔掉，非体外循环搭桥还是比较经济的。

EXCEL试验是一项比较应用依维莫司洗脱支架进行冠脉介入和搭桥的随机非劣效性试验。其中，有923例患者接受了搭桥，其中29.4%在非体外循环下进行。在体外循环还是非体外循环下手术，均是外科医生决策。体外循环和非体外循环两亚组患者基线特征和治疗前相关变量均有可比性，比如分叉病变患病率、病变动脉支数、非左主干累及率以及SYNTAX评分。

来源：

[1] Benedetto U, Puskas J, Kappetein AP, et al. Off-Pump Versus On-Pump Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 13; 74(6): 729-740.

[2] Debra L Beck. Higher Mortality With Off-Pump CABG in Left Main Disease. August 08, 2019.

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