乳腺癌的发病率居国内外女性恶性肿瘤之首，在美国，26%的乳腺癌患者年龄为65~74岁。保乳治疗目前已是国际公认的早期乳腺癌的首选治疗方式，乳腺癌保乳手术后行放射治疗能进一步提高局部控制率、降低术后复发风险。

早期乳腺癌试验合作组的一项荟萃分析表明，保乳治疗后的放疗虽然降低了淋巴结阴性患者的总复发率，但仅能带来小幅度的生存获益。对于复发风险较低、年龄较大、肿瘤体积较小的激素受体（HR）阳性乳腺癌患者，在保乳治疗后能否减免放疗是一个重要的问题，目前高级别证据有限。III期PRIME II试验表明，在接受辅助内分泌治疗的≥65岁HR阳性、淋巴结阴性疾病患者中，放疗与较低的乳腺癌局部复发率相关。近日，《新英格兰医学》杂志发表了PRIME II研究的10年随访结果。

研究方法

PRIME II试验是一项由苏格兰癌症试验乳腺组（SCTBG）设计的III期随机试验。研究纳入人群包括≥65岁HR阳性、淋巴结阴性、T1或T2原发乳腺癌（肿瘤最大径≤3 cm）、接受了切缘阴性的保乳手术并接受辅助内分泌治疗的患者。入组患者被随机分配接受全乳放疗（40~50 Gy），或者不接受放疗。主要终点是局部乳腺癌复发。此外还评估了局部复发、乳腺癌特异性生存率、作为首发事件的远处复发和总生存期。

研究结果

2003年4月16日至2009年12月22日，该研究共入组1326例患者接受了随机分组；658例被随机分配接受术后放疗，668例未接受术后放疗。患者中位年龄为70岁。

图1 患者基线特征

中位随访时间为 9.1 年，未放疗组和放疗组的10年局部复发的累积发生率分别为9.5%（95%置信区间[CI]，6.8~12.3）和0.9%（95% CI，0.1~1.7），局部复发的风险比（未放疗vs.放疗）为10.4（95% CI，4.1~26.1；P<0.001）。在未放疗组中，51例局部复发中的48例为首发事件，包括37例仅局部复发的患者。在未放疗组和放疗组中，作为首发事件的远处复发的10年累积发生率分别为1.6%（95% CI，0.4~2.8）和3.0%（95% CI，1.4~4.5）。两组的10年总生存率几乎相同，未放疗组为80.8%（95% CI，77.2~84.3），放疗组为80.7%（95% CI，76.9~84.3）。两组的区域复发发生率和乳腺癌特异性生存率也无显著差异。

图2 A：局部复发率；B：远处复发率；C：乳腺癌特异性生存率；D：总生存率

根据ER状态对局部复发进行的亚组分析显示，与整体人群相比，ER高表达患者局部复发的累积发生率较低。在ER高表达肿瘤患者中，未接受放疗患者的局部复发10年累积发生率为8.6%（95% CI，5.7~11.4），放疗组为1.0%（95% CI，0.1~1.9）（风险比，8.23；95% CI，3.24~20.85）。在ER低表达患者中，未接受放疗患者的局部复发10年累积发生率为19.1%（95% CI，8.2~29.9）（风险比[与放疗组中的ER高表达肿瘤患者相比]，23.93；95% CI，8.43~67.93），在放疗组中未观察到局部复发，但样本量较小（53例患者）。

研究结论

该研究显示，在接受辅助内分泌治疗的复发风险较低的HR阳性老年乳腺癌患者中，接受过全乳放疗与未接受过放疗的患者相比，保乳手术后10年的局部复发率显著较低，但放疗对区域或远处转移的发生率或乳腺癌特异性生存率或总生存率无显著影响。欧洲乳腺学会（EUSOMA）指南建议接受辅助内分泌治疗的>70岁低风险乳腺癌患者可以不接受放疗，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南也建议≥70岁的1期ER阳性乳腺癌患者在保乳手术后不接受放疗。