临床指南的发布和更新，往往最为临床医生关注，但是以心力衰竭（心衰）临床管理为例，在过去二十年来，不同国家不同组织发布了数十个相关指南，究竟这些指南有些什么不同？

广州中山大学第一附属医院庄晓东等应用国际公认的指南研究与评价（AGREEⅡ）工具对2000-2015年间国内外发布的23个心衰管理指南进行了评估。

结果发现，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）以及欧洲心脏病学会（ESC）制定的心衰管理指南质量均不是最高的，而中国制定的心衰指南（包括2002年、2007年和2014年指南）质量最低，评估结果均为“不推荐”，质量最高的是英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）制定的指南。表1

表1 AGREEⅡ工具对纳入的23个心衰临床管理指南总体评估结果

这里特别注意的是，ACC/AHA和ESC制定的心衰管理指南，是中国医生最常应用的。研究者认为，面对不同国家不同学术组织制定的众多心衰管理指南，择善从之最佳，因此应该多关注一下NICE制定的指南。

此外，随着循证医学的快速发展，指南的更新速度也很快。研究还发现，在过去的15年里，除了2000年和2004年，心衰管理指南每年有更新，同一个指南版本更新的平均时间为4.43年，而之前平均时间为6.2年。

而且所有指南皆考虑以循证医学为基础，除了2002版中国心衰管理指南外，所有指南均列明参考文献，平均参考文献数目为（328.77±213.46）条。所有指南的制定者平均为（21.48±7.80）位。

据悉，这23个指南，是研究者通过从搜索的过去15年间1209个相关出版文献中筛选而来，来自6个国家或地区的8个学术组织。而AGREEⅡ工具由一个用户手册、6个领域（23个条目）和2个总体评估条目组成。6个领域包括范围与目的、参与人员、制定的严谨性、表达的明晰性、应用性以及编辑的独立性。

AGREEⅡ每个条目的评分为1~7分，1分表示指南完全不符合该条目，7分代表指南完全符合该条目，2~6分代表指南不完全符合该条目，总之得分越高说明该条目符合程度越高。该研究中评价指南者为3位心脏病学学者。

研究发现，中国制定的指南其AGREEⅡ评分均显著低于其他指南，不过在应用性和编辑独立性方面还较优。表2、表3

表2 6个领域的平均AGREEⅡ得分（%）

表3 中国与其他国家心衰管理指南的差异

在中低质量心衰管理指南中，其不足之处多表现为有一定局限性或对指南应用者或适用患者描述不清，对所依据的证据选择标准、强度和限制性以及明确描述推荐条款的方法等不足，发布前的审阅和之后的更新计划不清楚，此外指南具体执行方面，检测审查标准以及确保编辑独立性等方面都有欠缺。

高质量指南的指引作用有助于提高医疗质量，改善患者预后，那么如何提高指南质量？

研究者认为，来自中国人群的高质量的临床试验，以及高质量的荟萃分析，可弥补循证证据方面不足。此外，在制定指南时，应该借助AGREEⅡ工具来建立自己的策略和系统，去有效缩小中国指南与国外指南的差距。

来源：He WM, Luo YT, Shui X, et al. Critical appraisal of international guidelines on chronic heart failure: Can China AGREE? Int J Cardiol, 2016, 203:111-4.

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