特应性皮炎（AD）是一种常见的慢性、复发性、炎症性、瘙痒性疾病，以慢性反复发作的瘙痒和多形性炎症性皮损为特征。对于中重度特应性皮炎，单纯使用局部药物难以很好地控制病情，包括控制瘙痒和清除皮损，往往需要启动系统治疗。在临床中，应该如何提高中重度AD患者的系统治疗效果呢？近日，我国发布《中重度特应性皮炎系统药物达标治疗专家指导建议》，提出了中重度AD系统药物达标治疗的原则，明确提出了在AD治疗不同阶段选择或制定治疗方案的要点，并对目前可选药物的作用特点进行了汇总梳理。

推荐意见1

建议对同时满足以下3个维度中各至少1项的AD患者启动系统治疗：

①相对客观标准：医生总体严重度评估（PGA）≥3（0～4）；或EASI＞15；或特应性皮炎评分指数（SCORAD）＞40；或难治性皮损累及体表面积（BSA）＞10％；或敏感/可见部位（面部、外阴等）出现难治性皮损；或当前治疗的复发率较高（＞６次/年）。

②相对主观标准：皮肤病生活质量指数（DLQI）＞10；或瘙痒评分＞６［视觉模拟量表（VAS）或NRS0⁃10评分］；或因湿疹或瘙痒导致相对睡眠障碍。

③治疗应答不足：对外用药物（使用适当强度和剂量治疗1～4周）或光疗应答不满意；或认为仅采用外用药物治疗不会取得成功；或已经接受了一次系统治疗，但未成功；或对非系统治疗方案存在禁忌症/无应答/失效/不良反应等。

推荐意见2

建议对于需要系统治疗的中重度AD患者采用“达标治疗”策略进行管理。

推荐意见3

中重度AD系统治疗的目标是获得疾病控制，或至少有临床意义的疾病活动度改善。治疗目标的设定需要包括患者症状、体征、生活质量和长期控制等4个维度，特别强调对瘙痒变化情况的密切评价。

推荐意见4

应以治疗目标为导向选择经循证验证，并在临床中简单易用的评估工具。推荐使用以下评估工具：①瘙痒严重度评估：PP⁃NRS；②症状评估：POEＭ；③体征评估：EＡSI或SCORAD；④生活质量评估：DLQI；⑤疾病长期控制评估：特应性皮炎控制工具（ADCT）。

推荐意见5

建议将系统治疗目标分解为短期目标和长期目标。短期治疗目标是快速诱导缓解，长期治疗目标是维持缓解和预防复发。

推荐意见６

建议将系统治疗的短期目标分解为：2周瘙痒缓解、4～12周瘙痒、皮损及生活质量持续改善。目前可用于中重度AD系统治疗的药物包括传统免疫抑制剂、生物制剂和JAK抑制剂，以及系统糖皮质激素和抗组胺药物等，不同药物的起效时间和治疗应答周期不同。由于短期治疗的目标是快速诱导缓解，本《指导建议》基于目前可选药物的作用特点给出了符合目标导向原则的建议。

表1 不同AD系统治疗药物在治疗中的作用特点

推荐意见7

建议将系统治疗的长期目标设定为６～12个月，包括瘙痒、皮损及生活质量持续改善和长期控制。由于AD慢性、反复发作的特点，并结合临床对患者随访管理的具体情况，建议对中重度AD患者系统治疗的长期治疗目标监测至６～12个月。

推荐意见8

建议系统治疗的目标阈值设定参考表2。

表2 AD系统治疗中不同时间节点的目标阈值

推荐意见９

建议对患者在以下时间节点进行相关评价，见表3。考虑到中国医疗实践特点及患者的治疗需求，本《指导建议》尤其强调治疗前2个月对患者加强随访和评估，一方面是由于诱导缓解治疗期间患者病情变化明显；另一方面，研究表明，治疗期间增加随访次数可以提高患者的治疗意愿和治疗依从性，进而利于提高患者管理的持续性和满意度。

表3 AD治疗期间的评估节点及评估指标建议

推荐意见10

如果达到所有目标节点定义的结果阈值，可考虑维持当前治疗方案；如果至少达到其中一项目标节点定义的结果阈值，需要与患者沟通是否维持当前治疗方案；如果未达到任何一项目标节点定义的结果阈值，则考虑调整治疗方案。

推荐意见11

建议在系统治疗期间根据治疗方案及时关注不良反应发生情况，并作为每次常规随访的必需记录项。因药物不良反应导致的患者“突发”就诊咨询或常规随访中发现的药物相关不良反应，可根据具体情况选择中断治疗。

推荐意见12

建议对于中重度AD患者，在急性期诱导缓解治疗中遵循以下原则选择系统治疗药物或方案：

①治疗时机：尽早起始治疗；

②方案选择：在平衡获益与风险的前提下，选择可快速控制炎症及瘙痒的治疗方案；

③疗程设定：足程治疗，评价系统治疗是否充分不仅仅需要关注可见皮损及症状，还需要充分抑制亚临床炎症。以局部药物［弱效或中效TCS、TCI 或外用磷酸二酯酶4（PDE⁃4）抑制剂］作为背景治疗利于更快获得治疗应答，并可延长缓解时间和降低复发风险。

推荐意见13

中重度或易复发AD患者皮损控制后，应过渡到长期“主动维持治疗”，即逐渐调整系统治疗药物使用剂量和间隔，同时在易复发的原有皮损区间歇性使用TCS或TCI，配合全身外用保湿润肤剂。外用PDE⁃4抑制剂可作为TCS的替代选择。建议“主动维持治疗”的疗程为至少1６周。

推荐意见14

对于中重度AD患者系统治疗期间或缓解期出现复发，建议重新启动诱导缓解治疗，同时避免触发或加重因素。治疗目标设定及治疗方案的制定同前所述。

文献索引：赵作涛, 高兴华. 中重度特应性皮炎系统药物达标治疗专家指导建议. 中国皮肤性病学杂志, 2022, 36(08): 855-864.