近期，四川大学华西医院许超、侯江龙等报告了一例左心房球状血栓合并多器官功能衰竭患者的抢救经历。

54岁女性，因活动后气急、乏力，伴颜面浮肿4月余，就诊发现风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣重度狭窄，病人未重视及治疗。4日前出现胸闷、气急，伴晕厥、腹胀，经利尿等抗心衰治疗，病情无好转。呼吸急促加重6 h后入院。

查体：神志清楚，表情痛苦，皮肤湿冷，双侧桡动脉及足背动脉搏动微弱，心律不齐，心率157次/min，血压80/40 mmHg，端坐呼吸，下肢轻度水肿。急诊予以补液、缩血管药物泵入维持循环并行气管插管辅助呼吸等治疗。

超声心动图：风湿性二尖瓣重度狭窄，三尖瓣中度反流，左心房附壁血栓, 重度肺动脉高压，左心室舒张末期容积38 ml，射血量22 ml，左心室射血分数58%。

白细胞10.52×10⁹/L，血小板83.00×10⁹/L。D-二聚体5.7 mg/L，纤维蛋白原及纤维蛋白原降解产物15.6 mg/L。丙氨酸氨基转移酶478 IU/L，门冬氨酸氨基转移酶348 IU/L，N 末端B 型利钠肽原1 860 pg/ml。

血气分析：PH 6.821，氧分压50.2 mmHg，二氧化碳分压30.9 mmHg，乳酸19.70 mmol/L。

经心脏外科、心脏内科、麻醉科、急诊科会诊认为，患者病情危重，心肺功能衰竭伴肝脏、肾脏等多器官功能障碍，手术风险极大。与患者家属沟通病情后，家属要求手术。

术中经食管超声心动图和心脏切开后均发现，左心房游离球状血栓约2 cm×2 cm。术中发现，右心房及右心室明显增大，中心静脉压力为30 cmH₂O；左心耳内含少量血栓，二尖瓣瓣膜增厚，瓣口重度狭窄；三尖瓣瓣膜增厚，前后交界融合，瓣叶挛缩，呈风湿改变。

清除血栓后，切除病变二尖瓣，植入机械瓣。切除病变三尖瓣，植入生物瓣。安置心脏表面临时起搏器，术后顺利脱离体外循环，送心胸重症监护室。

术后第一天，患者出现循环衰竭，需要大剂量的肾上腺素及去甲肾上腺维持血压；合并高乳酸性代谢性酸中毒，对静脉应用碳酸氢钠注射液反应差；24 h 小便总量250 ml，考虑急性肾损伤，予肾脏替代治疗。

术后第二天，患者出现心脏骤停，予心肺复苏等常规治疗，抢救无效死亡。

作者指出，左心房球状血栓也称漂浮血栓，是一类游离于左心房壁、随心脏跳动而活动的特殊心脏血栓。患者常常合并二尖瓣狭窄、心房颤动，容易出现外周栓塞、晕厥、循环呼吸衰竭、猝死等。

目前关于左心房球状血栓合并多器官功能障碍并行急诊心脏手术的报道很少。目前认为，左心房球状血栓合并循环呼吸衰竭的主要机制为血栓引起的二尖瓣上梗阻，导致肺循环的血液难以进入左心室，进而导致机械性梗阻性心原性休克。

本病例术中发现右心房及右心室极度肿胀且中心静脉压明显升高，主要考虑由于患者长期的风湿性二尖瓣狭窄导致继发性重度肺动脉高压、三尖瓣重度反流、急性二尖瓣瓣口梗阻等原因所致。

患者入院时已出现心脏、肺脏、肾脏等多器官障碍，并快速进入晚期DIC 阶段，虽急诊行左心房血栓清除及瓣膜置换，术后仍因多器官功能衰竭死亡。

作者提醒到，心脏瓣膜病合并房颤的患者如未抗凝，可出现左心房血栓，规范抗凝及早期手术是降低病死率的主要方法。

左心房球状血栓可能会诱发栓塞、猝死等不良事件，而且容易导致瓣膜机械性梗阻，这类患者对于液体复苏及缩血管药物的反应极差。快速完成术前准备并行急诊心脏手术是唯一可能有效的的治疗方法。

来源：许超，李晓，曹舸，等. 左心房球状血栓合并多器官功能障碍诊治一例. 中国循环杂志, 2019, 34: 511-512.

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