近期，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等六个学术组织联合发布了慢性冠状动脉疾病管理指南。

但美国胸外科学会（AATS）和美国胸外科医师学会（STS）认为，这版指南与2021年ACC/AHA/SCAI发布的指南一样，错失了将治疗推荐与现有最佳循证医学证据相结合的机会。

主要分歧在于，对于三支血管病变左心室功能正常冠心病患者，2023年版新指南将搭桥手术的推荐从先前的1级推荐降低至2b级，以提高患者生存率。此外，对于合并三支血管病变、轻至中度左心室功能不全的患者，手术较药物治疗改善生存率的推荐级别也从I级跌到2a级。

AATS/STS认为，在多支病变冠心病患者涉及到生存与主要不良心血管事件时，该指南对于冠脉搭桥的作用评估不准确。

而近期发表的一篇述评认为，证据已经很清晰，现代医学治疗与密切随访对于低中度动脉粥样硬化负担患者的初始管理策略是安全的，但无论患者左心室射血分数如何，搭桥仍然是复杂多血管疾病患者的标准治疗方法。

这篇述评也得到了AATS/STS的支持。

虽然AATS/STS受邀参与了2023版慢性冠脉疾病管理指南的起草，但是相关成员认为，29人组成的撰写组，只有两名外科医生。而且还被告知，在无新证据的情况下，2021年ACC/AHA/SCAI的建议不能被重新审查，最终，AATS/STS未参与起草指南。

2021年的冠脉血运重建建议主要基于ISCHEMIA试验，当时的撰写委员会认为，先前对手术的推荐是基于20~40年前的证据。到2023年发布的这版新指南同样坚持了2021版指南的建议，从而使得多支血管病变的冠心病患者更少接受外科手术。

述评专家认为，ISCHEMIA试验被指南撰写者误读了，该研究是将稳定的患者随机分入到单纯药物治疗或进行侵入性冠脉造影，如有必要随后进行冠脉介入或搭桥，因此，这种比较去观察临床结果是没有效力的，只应该认为是观察性研究。

而且，ISCHEMIA试验中纳入的患者并不能代表当前接受冠脉搭桥的患者类型。与试验纳入的患者相比，当前接受搭桥的患者更有可能合并糖尿病、外周动脉疾病或脑血管疾病或心力衰竭等明显的疾病。此外，ISCHEMIA试验中仅有1/3的患者存在明显的近段LAD病变。

另外，2023版指南撰写者引用的支持搭桥推荐降级的其他研究，包括一项纳入ISCHEMIA试验的荟萃分析，同样也有坑。

述评专家还指出，绝大多数对比药物治疗与血运重建术的临床试验都将冠脉搭桥与经皮冠脉介入治疗（PCI）混为一谈，但实际上大多数患者接受的是PCI而非搭桥，同时大多数试验的入组标准都排除了患有复杂多支病变的患者。

ISCHEMIA试验为如何更好地管理动脉粥样硬化负担较低患者提供了合理的证据，而保守治疗取决于密切随访，因为相当大比例的患者（超过20%）将在3年内需要血运重建术。

述评专家认为，有必要进行新的随机试验，比较稳定性冠心病患者搭桥与药物治疗的效果，但是对于多支病变患者，使用乳内动脉搭桥还是最有效和持久的治疗手段。对于三支血管病变患者冠脉搭桥的滞后可能意味着心梗的发生。

大西洋彼岸，欧洲心胸外科协会鉴于EXCEL左主干CAD试验的5年死亡率数据和数据缺失的质疑所引起的争议，也撤回了血运重建指南的部分支持。

来源：Bakaeen FG, Ruel M, Calhoon JH, et al. STS/AATS-endorsed rebuttal to 2023 ACC/AHA chronic coronary disease guideline: a missed opportunity to present accurate and comprehensive revascularization recommendations. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;Epub ahead of print.

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