近20年来，尽管心衰的药物治疗取得了长足进展，但现有药物并不能逆转心肌重构，单纯接受常规药物治疗，无症状的左心室功能严重减退（NYHA心功能Ⅳ级）患者1年死亡率可高达50％。

近期，中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士为本刊撰写述评中指出，利用外科治疗手段来逆转心室重构，辅助甚至替代受损心脏的功能，改善心衰患者的预后和生活质量，将成为心衰治疗的未来主战场。

胡盛寿认为，现阶段外科治疗的心衰患者还侧重于经内科药物治疗后仍无法缓解症状的少数患者，因此未来外科治疗发展空间巨大。

心衰的外科干预可以分为四大类：第一类，通过外科手术改善或替代病损心脏的功能；第二类，使用机械装置辅助或替代病损心脏；第三类，运用生物医学手段提高病损心脏的功能；第四类，联合外科手术、生物和机械装置多手段综合治疗。

外科手术治疗

冠心病引起心肌缺血是导致心衰的主要病因之一，对于左心功能低下且存在冬眠心肌的冠心病患者，CABG仍然是其主要的治疗方式之一。但体外和非体外CABG对缺血性心衰治疗效果的影响仍需要进一步研究。

通过外科手段来恢复左心室的正常形状，降低左心室张力的心室重建术成为治疗心衰的重要手段。近年来发表的几项大型研究发现，左心室重建术可减少再住院率，有效改善心功能，但并不是所有患者均能从中获益，因此选择合适患者和保证心室重建效果是心衰外科治疗的重要原则。

心衰患者中二尖瓣关闭不全往往是功能性的，即继发于二尖瓣环和左心室的扩张。通过实施二尖瓣成形术，保存二尖瓣瓣器的完整性，减少二尖瓣反流，可以有效维护患者的心功能。

MR的处理时机、二尖瓣成形术或二尖瓣置换术的选择仍有争议。二尖瓣成形术可以更好地保存瓣叶及瓣下结构，保护左心室功能，减少术后抗凝引起出血及抗凝不足引起血栓等并发症

在现阶段，心脏移植仍是治疗终末期心衰患者金标准。阜外医院自2004年至2012年共完成371例心脏移植手术，术后11年和5年的生存率分别为89％和75％。

而供体的缺乏仍是制约心脏移植最大的瓶颈，而且心衰患者等待供心期间6个月和1年病死率分别为21%和41%。因此未来需要通过探索边缘供心、活体供心、异种供心和人工心脏等新兴手段来解决供体缺乏这一世界性难题。

机械辅助装置治疗

心室辅助装置作为心脏移植前的过渡支持治疗和永久替代治疗使用，能显著提高终末期心衰患者生存率和生活质量，因此正成为终末期心衰患者重要治疗方式。

国内对左心室辅助装置的研究大多为探索性和短期临床应用研究。在连续性血流泵方面，阜外医院开发的FW-Ⅱ型轴流泵完成前期体外测试和动物实验后，由于该类装置属于高端精密设备，需要临床医生、生物工程、机械、电子和加工多学科合作，方能开发出适合国人长期辅助装置。

临床研究观察表明：约有30%晚期心衰患者是双心室心衰竭，不能通过单纯的心室辅助获得稳定循环状态。因此，全人工心脏对于挽救这些患者的生命具有重要的意义。

未来全人工心脏应向体型更小、便携、血液成分破坏更小的全植入式设计方向发展。如利用无线技术传输信息和能源，通过Internet进行远程监测和控制，消除电源线感染源，改善患者的活动能力。

生物治疗

近年来干细胞移植成为心衰治疗的热点。其中将自体骨髓内的成体干细胞移植于心衰心脏的研究目前受到了普遍的关注。

在CABG的同时向梗死心肌区域内直接注射或通过桥血管注入干细胞是运用较多的方法。国外有研究尝试将用于移植的细胞种植于一种可吸收或可降解的补片材料上，后再将细胞补片固定于心外膜上。

阜外医院于2011年开始尝试移植自体心耳+大网膜心肌块包裹坏死区治疗缺血性心肌病的患者，初步50例临床结果显示，其方法安全可行。

但是到目前为止，还是没有充分的证据证实移植的细胞可以遂人所愿分化成心肌细胞。对于细胞移植的途径、移植类型、在体分化、追踪，以及功能评价还需要细致的研究。

基因治疗有其独特的优势，但如何发现不引起免疫和炎症反应的理想载体、调节性释放靶基因、提高靶基因对心肌细胞转染的稳定性，以及如何避免诱发肿瘤的潜在威胁等问题仍须深入的探讨。

外科、机械装置和生物联合治疗

由于干细胞在移植心肌缺血区域低存活率，使得其治疗缺血性心衰效果显著降低。而左心室辅助装置有显著心肌卸负荷、改善微环境的作用，同时一部分心衰患者心脏辅助卸负荷一段时间后可撤除装置，甚至免于心脏移植达到逆重构，具体机制仍不清楚。

有研究表明，左心辅助联合细胞移植治疗可显著改善心功能，并提高心肌细胞存活率。

左心辅助通过增肌心肌灌注延长干细胞寿命，改善心衰患者预后。但仍需要更多临床研究确定适应证、方法和手术时机。

来源：胡盛寿.心力衰竭外科治疗现状与进展.中国循环杂志,2016, 31: 209.

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