中国情感障碍大会（CSAD）由中国神经科学学会（CNS）和中国神经科学学会精神病学基础与临床分会（CSNP）联合主办。8月18日-8月20日，2022中国情感障碍大会在太原市山西饭店隆重举行，来自全国各地的专家学者汇聚一堂，共同就双相情感障碍领域最新热点和临床问题进行交流与探讨。

8月19日的CPA双相障碍专委会分论坛中，来自浙大一院精神卫生中心的胡少华教授、上海市虹口区精神卫生中心的汪作为教授、广州医科大学附属脑科医院的徐贵云教授三位学者分别围绕双相混合状态的诊疗进行了分享，以下简要总结该分论坛的精彩内容，以飨读者。

由于尚且缺乏稳定性、重复性高的生物标志物，目前双相障碍的临床仍以症状学的诊断为主。回顾历史，让我们先来回顾双相诊断标准中的重要变迁节点：

• 1844年的APA首次出版“住院病人统计分类”

• 1980年DSM-III讲躁郁症分成单相和双相

• 1987年DSM-III-R细分了双相未特定、混合、特定、环性心境

• 1994年DSM-IV首次引入双相 II 型障碍的概念

• 2013年的DSM-5进一步定义了混合特征、焦虑和自杀说明

鉴于DSM-IV-TR不能满足真实世界的混合状态的表现，以及由于诊断和治疗不当引起的高自杀率和预后不佳问题已越发成为临床中棘手的问题。在这样的现状下，DSM-5工作组通过“伴混合特征”使躁狂和抑郁成为一个连续的谱系。

国际心境障碍协作项目研究发现，目前的成人抑郁症（MDD）和双相障碍均常见混合特征，其中MDD的患者混合特征达26%，双相I型和双相II型中的混合特征分别可达33%以上。汪作为教授最新的一项基于中国多中心的纳入688名急性期治疗的双相障碍患者的研究显示，混合发作的比例约为20%（ICD-10标准），伴混合特征的比例约为33.1%（DSM-V标准）。因此从发病率来看，混合特征在双相障碍中并不鲜见。

青少年和老年的特殊人群的混合特征推测可能比成人更高。一项系统综述^[1]纳入截止2021年2月9日儿童与青少年双相障碍混合状态/特征研究11项，共1365名患者，发现混合状态/特征比例高达55.2%（95%CI 40.1-70.3），而这类患者的共病率高也相对较高（尤其是ADHD）。

图1 综述纳入研究的混合特征/混合状态患病率，从较高（顶部）到较低（底部）

另一项横断面研究^[2]纳入了来自GAGE–BD数据库中的805例样本，根据其症状分为无症状组（A）、抑郁组（Dep）、躁狂组（Man）及混合组（Mix），日常功能使用GAF量表进行评定，并描述老年双相患者混合特征及日常功能之间的关联。结果发现混合组占总样本量的69.6%，与之对应的是混合组的日常功能表现最低。

图2 根据相对症状严重程度，混合组的频率和每个混合组的组成的马赛克图

双相伴混合状态的鉴别需遵照筛查流程，临床上需要留意每一位患者的另一种可能性以及高风险因素。临床中不少患者初始的临床表现为MDD症状，但后续一旦发现临床转相、或呈现混合特征时需及时调整治疗策略。

图3 双相伴混合特征筛查流程

目前已有经信效度验证的有效筛查双相伴混合特征的中文量表，其中包括可筛查躁狂发作伴混合特征的M.I.N.I-M量表，以及可筛查抑郁发作伴混合特征的CUDOS-M量表。今年ISBD年会也介绍了一项新的初级卫生保健机构评估工具——SAEBD，以及基于患者语言特征的混合特征筛查评估，为双相伴混合特征的鉴别诊断提供了全新的武器。

图4 躁狂发作伴混合特征检出率（%）

图5 抑郁发作伴混合特征检出率（%）

在药物选择方面，通过回顾国内外针对双相混合状态的核心指南和指导意见，指出双相障碍伴混合特征的治疗需要同时兼顾躁狂及抑郁症状，以心境稳定剂与抗精神病药物为主，不推荐使用抗抑郁剂治疗。

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参考文献：

1. Janiri D, et al, Brain Sci. 2021, 11(4), 434

2. Eyler LT, et al. Symptom Severity Mixity in Older-Age Bipolar Bisorder: Analyses From the Global Aging and Geriatric Experiments in Bipolar Disorder Database (GAGE-BD). Am J Geriatr Psychiatry. 2022;20:S1064-7481(22)00392-X.