患者，女性，47 岁，因“发作性胸痛6 天，加重并持续2小时”于入院。入院6 天前饱餐后出现胸骨后疼痛，向双上肢放射，持续半小时自行缓解。2小时前再次胸痛，持续不缓解。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₂~V₇ 导联ST 段抬高0.1~0.3 mV，V₈~V₉ 导联ST 段略抬高。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后心电图相应导联ST 段回落；第3 日心电图相应导联T 波倒置。符合急性ST 段抬高型心肌梗死心电图的演变过程（图1）。床旁超声心动图：左心室射血分数（LVEF）57%，前间隔中下段及左心室心尖部室壁运动减低。

急诊冠状动脉造影提示前降支远段100%闭塞、血栓形成，PCI 术后血流恢复（图2A-2C）。

图2 2A、2B：造影提示前降支远段100% 闭塞、血栓形成（箭头）；2C：导丝通过后以及支架置入后血流恢复。

2 周后，PET/CT提示心尖部血流灌注及代谢均轻度受损，灌注/代谢匹配，约占左心室的2%；左心室心腔不大，整体收缩功能正常，LVEF 72%。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁下后壁心肌梗死、心功能Ⅰ 级（killip 分级）。

讨论

患者梗死相关冠状动脉为前降支远段，通过PET/CT 证实心肌梗死范围为左心室心尖部。但是心电图ST 段抬高的导联十分广泛。如此小的梗死面积对应如此广泛的导联的ST 段抬高，与大家的一般认识并不相符。

但是通过分析该病例的特点，就能够理解梗死部位与心电图表现之间的逻辑关系。该患者的前降支走行距离长，绕过了心尖，提供了一部分下壁的血供。

前降支闭塞会导致前壁V₁~V₄导联ST 段抬高，当闭塞位置位于第一对角支开口近端时，缺血范围包括了前壁大量的心肌，即使同时存在部分下壁心肌缺血，整个损伤向量的方向仍然向前且向上，除了V₁~V₄ 导联ST 段抬高外心电图还表现Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段压低；当闭塞位置位于第一对角支远端时，由于前壁心肌缺血范围较小，连同下壁缺血的心肌使缺血范围在左心室长轴切面上呈U 形，整个损伤向量的方向向前向下，心电图同时出现V₁~V₄、Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高。

该患者前降支闭塞部位位于远段，缺血范围位于四个壁的心尖段和心尖部，整个损伤向量在空间中向前向左向下，这就能够解释为什么在心电图上表现为前壁和下壁导联广泛抬高，甚至ST 段明显抬高的范围延展到V₇导联，其中V₄导联抬高幅度最大，反而V₁ 导联未见ST 段抬高，因为V₁导联的方向与损伤向量的大致垂直。

来源：高国峰，张峻，高晓津，等. 急性心肌梗死心电图特殊表现二例. 中国循环杂志, 2016, 31: 1126.

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