急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血性坏死，是冠心病的一种严重类型｡临床表现有持久性胸骨后剧烈疼痛､发热､白细胞计数和血清心肌酶谱增高以及心电图进行性改变｡《危重症急救护理程序（第3版）》对急性心肌梗死的病情判断和急救措施进行了介绍。

病情判断

(一) 症状和体征

1. 症状

(1)梗死先兆：50%以上的患者在起病前有前驱症状，如乏力､活动时心悸､气短､烦躁､频发心绞痛等｡

(2)疼痛：常在无明显诱因情况下发生疼痛，部位与性质和心绞痛相同，多发生在清晨，疼痛持续时间长，可达数小时或数天，含服硝酸甘油多不能缓解｡患者常烦躁不安､大汗､有濒死感｡部分患者疼痛位于上腹部，常被误认为胃穿孔､急性胰腺炎等急腹症｡少数患者无疼痛，一开始就表现为休克和心力衰竭｡

(3)全身症状：发热､心动过速等，体温一般在38℃左右｡

(4)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心､呕吐､上腹部胀痛，重者可有呃逆｡

(5)心律失常：75%~95%的患者会出现心律失常，多发生在起病1~2周，尤以24h内最多见，以室性心律失常多见，其次为房室传导阻滞和束支传导阻滞｡

(6)低血压和休克：常见血压下降，休克多在起病后数小时至1周发生，主要为心源性休克｡

(7)心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛､休克好转阶段出现｡右心室心肌梗死患者可一开始就出现右心衰竭的表现，伴血压下降｡

2. 体征

(1)心脏体征：心浊音界轻度至中度扩大；心率增快，少数可减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律；部分患者可因反应性､纤维性心包炎出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调或断裂时，可于心前区闻及粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音；可出现各种心律失常｡

(2)血压：几乎所有患者都有血压下降｡原有高血压病史者可在发病后血压降至正常，原无高血压病史者血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前的水平｡

(3)其他：与心律失常､休克､心力衰竭有关的其他体征｡

(二) 辅助检查

1. 心电图

心电图的肯定性改变是出现异常､持久的Q波或QGS波及持续的､进行性的ST段抬高｡典型的心电图演变过程是：

(1)在起病数小时内的最早期，心电图可无异常，或在面向心外膜损伤区的导联出现异常高大的T波｡

(2)起病时或起病数小时后，面向梗死区的导联出现Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连接成单向曲线，R波降低或消失｡

(3)发病后数天至2周，面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基线水平，T波变平坦或显著倒置｡

(4)发病后数周至数月，T波呈对称性倒置，倒置的T波有可能在数月至数年后逐渐恢复｡

2. 放射性核素

根据坏死心肌及心肌细胞的特点，通过静脉注射不同的放射性元素，同时进行扫描或照相可以了解心肌梗死的部位和性质｡

3. 超声心动图

切面和M型超声心动图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等｡

4. 血清酶

心肌梗死后，大量酶从坏死的心肌释放到血液中，各种特异性酶的释放速率不同，其释放的时相类型在诊断上有重要意义｡

(1)肌酸激酶(CK)：在起病6h内升高，24h达高峰，3~4d恢复正常｡

(2)天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransperase，AST，曾称GOT)：在起病6~12h升高，24~48h达高峰，3~6d降至正常｡

(3)乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)：在起病8~10h升高，达高峰时间在2~3d，持续1~2周才恢复正常｡其中CK的同工酶CKGMB和LDH的同工酶LDH1诊断特异性最高｡前者在起病后4h内增高，16~24h达高峰，3~4d恢复正常，其增高程度能较准确地反映梗死的范围｡

5. 其他实验室检查

血和尿肌红蛋白增高，其高峰较血清心肌酶出现早，而恢复则较慢｡此外，血清肌凝蛋白轻链或重链增高､肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的出现和增高也是反映急性心肌梗死的指标｡

急救措施

急性心肌梗死患者延误治疗是其存活率低的关键因素｡多数患者在症状发作后长达2h或更长时间并未就诊，相当大的一部分患者等到12h或更长的时间方才就诊｡一般超过12h的再灌注治疗几乎没什么益处，所以强调急性心肌梗死要尽早治疗｡对于确诊或疑有急性心肌梗死的患者，发病后应就地抢救｡

1. 保持安静，患者卧床休息，给予吸氧及心电监测｡

2. 按照医嘱正确用药，根据病情配合医师为患者进行溶栓等治疗｡

3. 积极溶栓

(1)常用药物：目前临床常用的溶栓药物有尿激酶､链激酶､重组组织型纤溶酶原激活药等｡不同溶栓药物对滴注时间有不同要求，要严格按医嘱执行，以尿激酶为例，应用时须保证100万~150万U的药物在30min内滴注完毕(一般要求前15min滴入2/3，后15min滴入1/3)｡

(2)适应证：①发病6h内；②相邻两个或以上导联ST段抬高不低于0.2mV；③年龄在70岁以上，而无近期活动性出血､脑卒中､出血倾向､糖尿病视网膜病变､严重高血压､严重肝肾功能障碍等禁忌证者可进行溶栓治疗｡

(3)效果判断：溶栓效果可以通过冠状动脉造影直接判断，或者根据如下几个条件：①心电图抬高的ST段于2h内回降50%；②胸痛2h内基本消失；③2h内出现再灌注性心律失常；④血清CKGMB酶峰值提前出现(14h内)，间接判断血栓溶解｡

4. 做好心肌梗死并发症的观察，并及时处理｡

本文内容节选自《危重症急救护理程序（第3版）》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。