“千县万医”专栏

葫芦岛站

病例报告者： 辽宁医学院附属第一医院屈宝泽

病例简介

患者，男，60岁，因“间断胸痛、胸闷4天”于2015年4月27日入院。

现病史：患者入院前4天前劳累后出现胸骨后疼痛，伴压榨感，憋闷感，周身无力，恶心，未吐，休息后约20分钟逐渐缓解，次日行肺CT检查未见异常，此后间断出现胸骨后疼痛，伴有胸闷、气短，约3~5分钟缓解。既往史：有阵发性房颤病史，有青霉素、头孢过敏史（具体不详）。

入院查体提示，血压122/72 mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，心率65次/分，律齐。心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置。肌钙蛋白I 1.00 ng/ml。

入院心电图

诊断

冠心病、急性下壁心肌梗死

诊疗经过

入院后予完善药物治疗，给予阿司匹林100 mg每日1次（qd）口服（po）、氯吡格雷75 mg qd po、阿托伐他汀20 mg qd po、低分子肝素0.4 ml皮下注射每日2次（bid）。

4月29日完善心脏超声检查，检测示左心房内径45 mm，左心室内径59 mm，左室射血分数（EF）53%，左心室缩短分数（FS）26%。提示左室壁心肌节段性运动异常，左房、左室增大，二尖瓣中度返流，肺动脉高压（轻度），三尖瓣轻度返流，主动脉瓣退行性变并少量返流，主动脉弹性减低。

5月5日行冠状动脉造影检查，术中见左主干（LM）正常，左前降支（LAD）中段80%狭窄，左回旋支（LCX）大致正常，TIMI血流3级，右冠状动脉（RCA）近段100%闭塞，TIMI血流0级。

5月5日冠脉造影结果

准备处理RCA病变，采用SAL 1.0指引导管送至RCA开口部，送Runthrough导丝通过RCA病变部位，不能到达远端，改为PILOT 50导丝仍不能到达远端。

造影示RCA近段夹层。更换JR 3.5指引导管到RCA开口部。采用BMW导丝反复通过病变，送微导管Finecross至病变远端，造影示远端血管显影，再次送入BMW导丝至远端。

将2.0 mm×15 mm球囊送至RCA中段，由远及近多次以14个大气压×5秒进行扩张，造影提示RCA显影，RCA近中段狭窄，残余狭窄80%~90%，血流TIMI 3级。

采用3.5 mm×29 mm、3.5 mm×23 mm支架送至RCA中段及近段，释放支架，造影示RCA近段支架未覆盖处有夹层。

造影示RCA近段支架未覆盖处有夹层

送3.5 mm×18 mm支架到RCA开口部，以18个大气压×8秒进行支架释放，造影提示无夹层，血流TIMI 3级，安返病房。

复查心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置。继续给予低分子肝素0.4 ml皮下注射bid 3天。后患者未再胸痛，予出院，继续口服阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、阿托伐他汀20 mg qd治疗。

专家点评

中国医学科学院阜外医院崔锦刚、鲁洁教授指出，冠状动脉口部夹层多由于指引导管操作不当造成或指引导管贴壁嵌顿时注射造影剂引起，易引起冠脉开口夹层的指引导管多为强支撑力导管，因其易深插冠脉造成嵌顿，如操作欠熟练则易引起冠脉开口夹层，另外引起冠状动脉夹层的原因就是导丝进入冠状动脉假腔而造成。

本病例为心肌梗死急性期，术中使用的SAL 1.0指引导管为中等支撑力导管，且导丝通过病变不顺利，一般在造影时未见夹层，而介入过程中出现夹层多为指引导管或导丝所致，因此本病例考虑上述原因引起。

在出现夹层后，如考虑指引导管引起，则慎重选择指引导管，尤其对指引导管的熟练操作尤为重要。

如果考虑为导丝进入冠状动脉假腔所致夹层，如为局部夹层，建议更换缠绕型导丝，如BMW universal或Runthrough导丝小心寻找真腔，必要时血管内超声（IVUS）指导寻找真腔。

如果夹层过长，建议休养4周以上重新造影了解夹层愈合情况后决定下一步治疗情况，冠状动脉血管夹层在紧急情况下需外科急诊搭桥处理。

对于闭塞病变导丝所致冠脉夹层的判断，可通过逆向造影了解导丝方向判断导丝是否在内膜下或引致远段冠状动脉夹层，另外如果导丝走在内膜下或夹层内，导丝头端的形状判断，如形成J型弯曲，不能顺利前进，也考虑导丝在夹层内。

对于单纯狭窄病变操作中出现的冠状动脉夹层，可引发冠状动脉血流慢，或急性闭塞、破裂等严重并发症，术者不难判断，如前所述，应采取紧急措施，防止发生严重后果。

总之，在慢性闭塞病变的导丝通过过程中，建议行对侧造影了解导丝走行情况，避免导丝行走在内膜下，破坏闭塞段以远的正常冠脉动脉，如果急性血栓性闭塞病变，选用缠绕型软导丝小心通过病变，防止夹层的发生。

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