前交叉韧带（anterior cruciateligament， ACL）是稳定膝关节的重要结构，在膝部各韧带中最易受损。ACL断裂后，膝关节的不稳不但会影响日常活动和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤。因此，为了恢复膝关节结构及功能，对损伤的ACL需要进行重建已经成为共识。

郑江教授就《前交叉韧带重建翻修的影响因素及术前准备》作专题分享，内容涵盖前交叉韧带重建翻修术的背景、手术失败原因、翻修手术及多年临床经验的总结，以期拓宽广大运医同仁对前交叉韧带重建翻修的认知，提高诊治水平！

演讲主题

【背景】

研究图示

ACL重建术

提高膝关节稳定性，改善膝关节功能，创造恢复到伤前运动水平的条件。

ACL重建术后

失效率1.7%~7.7% ；临床疗效不如初次重建。

了解ACL重建术失败的影响及因素对优化翻修手术治疗方案有重大意义。

【ACL重建术后失败原因】

示例图

患者因素（32%）

手术因素（24%）

生物因素（7 %）

组合原因（37%）

患者因素

创伤

髁间窝宽度指数（NWI）；

胫骨平台后倾角度过大（PTS）；

膝内翻畸形；

前外侧韧带损伤（ALL）；

内、外侧半月板损伤；

术后康复不当。

创伤

示例图

急性创伤性：急性损伤由运动过程中单一事件造成。

重复微创伤：高水平的运动活动可导致微创伤增加。

髁间窝狭窄

示例图

髁间窝宽度指数（NWI）-髁间窝撞击

国内NWI小于0.2可定义髁间窝狭窄

胫骨平台后倾角度过大（PTS）

X片

胫骨后坡与移植物失败的风险增加相关，增加了前交叉韧带的应力。胫骨后斜率>12度会增加移植物失败的风险。

膝内翻畸形

x片

当向伸展的膝盖施加内翻扭矩时，在ACL中观察到更高的张力。

内外侧半月板损伤

示例图

内侧半月板影响胫骨前移；

外侧半月板影响膝关节旋转。

康复不当

示例图

过于积极的康复治疗方案。

重返运动的时机：术后一年内移植物相对薄弱，强度只有自身韧带的30%；过早活动移植物过度牵拉伤，活动过晚-关节强直。

技术因素

股骨隧道定位错位

（最常见）

胫骨隧道定位错位

内固定物失效

（直径不足、感染、松弛）

未识别的合并损伤

股骨隧道定位错位

术中图

术中图

X片

内固定失效

研究图示

股骨端：横穿钉（Mitek-Rigidfix）、股骨挤压钉、悬吊钢板（固定、可调）；

胫骨端：带鞘挤压螺钉（Intrafix）、界面钉、门型钉固定、可调悬吊钢板。

未识别的合并损伤

研究图示

内侧副韧带（MCL）

后外侧复合体（PLC）

缺失损伤对前交叉韧带移植物的负荷增加，并导致其失效。

生物因素

感染、移植物吸收

【翻修计划】

研究图示

病史

术前评估有无主观的膝盖不稳定和再伤；

镇痛药物的使用；

确定软骨、半月板其他韧带损伤；

推测失效时间；

初次重建移植物类型和固定方法；

先前术后康复计划；

先前的关节镜资料及影像学检查；

术后3个月通常因为感染和内固定失效；

术后1年内一般是由于技术错误、不适当的康复治疗或未被识别的伴随损伤；

术后1年后通常与重复创伤有关。

查体

所有检查与健侧对比获得客观的基线结果；

感染的迹象，血管损伤血栓情况(控制感染及其他治疗)；

肌力、屈伸功能（移植物撞击/加强康复）；

步态、肢体力线不良(手术计划矫正)；

评估膝关节的韧带完整性(关节稳定性)；

前叉韧带(精确测量KT-2000相差3mm提示失效)；

内侧和外侧副韧带(屈曲0度和30度时的应力测试)；

后交叉韧带(后抽屉试验)；

后外侧结构(拨盘试验)；

滑膜炎、半月板撕裂或软骨损伤(膝关节肿胀和关节线压痛)。

影像学

X片

正侧位评估骨道位置关节退变情况；

立线片评估确定退变情况和肢体对齐不良；

评估胫骨斜率；

应力x线片来评估内外翻张力；

评价内固定情况。

MRI

MRI检查

评估原始移植物的状态、移植物撞击；

评估伴随的滑膜炎感染、软骨、半月板和韧带损伤。

CT

CT检查

股骨和胫骨隧道的位置；

提供了骨隧道扩大数据。

建议直径超过15mm的骨隧道一期进行植骨手术，二期翻修。

血液检查

示例图

评估感染；

炎症性血清标志物（ESR和CRP）；

穿刺抽液检查细菌培养。

保守治疗

有双/三室关节炎；

无复发不稳定；

久坐生活方式；

术后康复积极性差。

通过物理治疗和对未来活动调整进行非手术治疗。

手术治疗

示例图

移植物

自体移植物(同侧或对侧腘绳肌腱、髌腱和股四头肌肌腱)翻修率低，效果良好；

BPTB和QT移植物具有骨对骨愈合和对扩大骨道的填塞的优势，为首选的移植物；

非辐照、非化学处理的同种异体移植物的结果优于辐照的或冷冻干燥、环氧乙烷消毒的。

一期翻修

手术图

隧道位置合适直径不超过15mm；

隧道位置合适翻修过程隧道方向可以完全避开；

隧道位置不合适可以独立于旧的隧道钻取新隧道；

较小的矢状面和冠状面畸形截骨术可以与翻修手术一起进行。

拆除内固定

移除影响翻修过程的内固定；

不影响翻修过程的金属及可吸收生物材料可以留在原地，防止清除过程中的过度破坏。

二期翻修

手术图

CT股骨和/或胫骨隧道直径超过15mm(一期植骨)；

活动性感染(一期控制感染)；

屈曲功能丧失>20度和/或伸展丧失>5度(一期松解)；

较大的矢状面和冠状面畸形（一期截骨）。

骨移植技术

手术图

清除骨隧道中的所有软组织瘢痕、移植物残留、内固定；

股骨隧道扩大难以移植前交叉韧带；

取同侧自体髂骨、胫骨结节等移植物制作骨柱植入胫骨及股骨隧道。

髁间窝处理

手术图

髁间窝评估大小及距离；

髁间窝扩大处理防止移植物撞击。

股骨点位选择

研究图示

结合等长、解剖、低张、原位定位，提出IDEAL股骨定位位点。

足迹的识别——后软骨边缘

示例图

ACL以及延伸到后软骨边缘的扇形延伸纤维的附着。

术中的放射学评估

示例图

AM束的中心位于Blumensaat线（t）的25%点和沿线（h）的25%点。

PL束的中心位于沿线（t）的33%点和沿线（h）的50%点处。

术中C臀定位

示例图

术中利用C臀检测定位，修正镜下视觉及操作偏差，力求定位点的准确。

【ACL单束重建胫骨骨道制备】

下止点的定位

研究图示

髁间内棘最高点前方2mm；

外侧半月板前部的延长线；

后十字韧带前方7mm；

前十字韧带残端的中央。

伴随损伤的修复

在ACLR翻修时，重建损伤的MCL和/或PLC是至关重要的。由于手术的复杂性，移植物选择和隧道联合应用需要仔细规划；

半月板损伤修复；

第一期翻修ACLR后半月板修复的愈合率为86%。

前外侧韧带（ALL）

前外侧旋转稳定性结构(ALL)是一个备受争议的话题，无论是指征还是技术；

关节外手术可以保护翻修后的前交叉韧带移植物，并有助于改善膝关节的旋转稳定性。翻修手术中推荐使用；

高度轴移，全身性关节松弛的初次前交叉韧带重建也可以使用。

【康复】

患者的年龄、移植物类型、失败机制和预期的功能结果而进行个体化康复；

建议佩戴支具直到腿部的肌肉力量恢复40%以上；

膝关节活动范围可以术后立即开始；

术后6周到全范围关节活动并强化闭链练习；

术后6个月左右恢复跑步；

9至12个月根据力量和功能测试确定恢复运动。

ACLR6个月后大多数患者需要额外的康复流程才能通过重返赛场 RTS标准评估，确认已经恢复了足够的力量和稳定性，才可以安全重返运动。从而降低再次ACL损伤的发生率。

【总结】

ACL翻修重建手术能够提高患者膝关节稳定性，明显改善膝关节功能;

与技术原因导致的翻修相比，运动损伤导致翻修的患者术后疗效恢复更好；

规范手术技术避免技术错误是减少翻修至关重要的因素;

引导患者做好康复及重返运动计划，重视再伤预防，才可真正确保ACL重建的手术效果。

郑江教授

主任医师

医学硕士

硕士研究生导师

西安市红会医院

运动医学诊疗中心主任

运动膝踝病区主任

现任中华医学会运动医疗分会常务委员，中国医师协会运动医学医师分会第一届委员会常务委员，中华医学会骨科学分会第十一届委员会关节镜学组委员，中华医学会科学普及分会关节修复学组第二届委员会副主任委员，中国医师协会关节镜医师培训学院陕西省基地主任，中国医师协会内镜医师分会第一届关节镜专业委员会委员，陕西省医学会运动医疗分会主任委员，陕西省康复医学会运动损伤康复专业委员会主任委员，西安医学会运动医疗分会主任委员。

本文由运医前沿编辑小荷根据郑江教授讲课内容整理，如有未完善处敬请各位医师谅解，感谢郑江教授的审阅修改。

扫码加入运医前沿交流群-5

专注运动医学专科发展

关注最新学术前沿动态

撰稿：小荷

校对：秋月

审核：郑江教授

点击下方名片快速关注我们

+