高龄房颤患者合并ACS ，冠脉介入后如何合理抗栓还是个问题。

近日，一项对北京市12家医院467例此类患者进行的研究显示，96.36%采用了不同组合的二联抗栓，余者采用三联疗法，两种策略主要不良心血管事件（MACCE）与死亡的发生率相似，不过后者消化道出血发生率增高。

这项研究中，有450例患者使用双联用药，其方案包括阿司匹林+替格瑞洛、阿司匹林+氯吡格雷、氯吡格雷+华法林、西洛他唑+氯吡格雷，平均用药时间为1年左右。

三联用药者共17例，方案包括阿司匹林+氯吡格雷+华法林。

就HAS-BLED 评分而言，研究显示，≥3分者即出血高危患者全部使用二联用药治疗，而在＜3分的出血低危患者仅5.03% 使用了三联用药治疗。

消化道出血事件在三联用药组和二联用药组分别发生3 例和33 例（P =0.338），MACCE 在两组分别发生6例和128例（P =0.589），死亡在两组分别发生3 例和80 例（P =0.766）。

研究者介绍，欧美指南对这一人群的治疗方案频繁更新，如何用药仍存在争议，缺乏临床循证医学的证据，目前中国并无相关指南明确指导此类患者的治疗。

2015 年ESC 指南指出，出血风险较低的患者都应该使用三联抗栓治疗持续6 个月，6个月后换用二联治疗，1 年后，使用单一抗血小板治疗至终身，而对于出血高风险的人群，应缩短三联用药时间至4 周，然后持续使用双联治疗至1 年后，改用单一抗血小板治疗持续服用终身。

但该研究显示，尽管指南将三联用药作为推荐，但在高龄人群中，北京的医院并没有广泛使用三联治疗。HAS-BLED 评分≥ 3 分的出血高危患者中，没有1例使用三联治疗方案，说明在北京地区对于三联用药使用十分谨慎。

此外，在这项研究中，受试者年龄均＞5岁，CHA2DS2-VASc 评分，年龄>75 岁计2 分，根据ESC 及ACC/AHA 的指南，＞2 分的房颤患者都需要口服抗凝药，即这部分患者应当全部使用三联抗栓，该研究发现，仅有17 例患者使用三联治疗方案。

来源：张博阳，刘鹏飞，王楠楠，等. 北京地区高龄心房颤动合并急性冠状动脉综合征患者支架置入术后抗栓策略的现状. 中国循环杂志, 2018, 33: 30-34.

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