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引言：当糖尿病合并慢性肾脏病，该如何管理？国际共识就“二甲双胍、他汀、SGLT2i、GLP-1RA、非奈利酮”的使用给出最新建议！

糖尿病合并慢性肾脏疾病（CKD）患者罹患肾衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和过早死亡的风险很高。近日，两大国际权威组织美国糖尿病协会（ADA）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）共同制定的《慢性肾病中的糖尿病管理：美国糖尿病协会（ADA）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）联合共识报告》于Diabetes Care期刊发布，以指导临床实践。

联合共识提出7项核心建议，为肾素-血管紧张素系统抑制剂、二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂的使用提供了具体指导建议。

ADA/KDIGO联合共识提出7项核心建议

➤所有1型糖尿病（T1D）或2型糖尿病（T2D）和慢性肾脏病（CKD）患者应接受由医护人员和患者共同制定并且经患者同意的全面治疗计划，以优化营养、锻炼、戒烟和体重。应包括以保护器官功能为目的的循证药物治疗以及为达到血糖、血压和血脂的适宜目标而选择的其他治疗方法。

➤对于合并高血压和蛋白尿的T1D/T2D患者，建议使用ACEi或ARB，滴定至最大抗高血压或最高耐受剂量。

➤建议所有合并CKD的T1D/T2D患者使用他汀类药物，“中等强度他汀”用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防；“高强度他汀”用于确诊ASCVD以及伴ASCVD多危险因素患者的二级预防。

➤T2D、CKD、eGFR≥30 mL/min/1.73 m^2的患者推荐使用二甲双胍。下述患者中，二甲双胍剂量应减少到每天1000mg：eGFR 30~44 mL/min/1.73 m^2患者以及eGFR 45~59 mL/min/1.73 m^2合并乳酸酸中毒高风险的患者。

➤对于T2D、CKD和eGFR≥20 mL/min/1.73m^2的患者，推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），此类药物已被证实对肾脏或心血管有益处。一旦启动SGLT2i，可以在较低的eGFR水平下继续使用。

➤对于T2D和CKD患者，如果使用二甲双胍和/或SGLT2i无法达到其个体化血糖目标，或无法使用这些药物，推荐使用胰高血糖素样肽1受体激动剂，该药物已被证实具有心血管益处。

➤对于T2D，eGFR≥25mL/min/1.73 m^2，血钾水平正常，出现蛋白尿（ACR≥30 mg/g）肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂已达最大耐受剂量的患者，推荐一种经证实对肾脏和心血管有益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）。

参考资料：

[1]Diabetes management in chronic kidney disease: A consensus report by the American Diabetes Association （ADA） and Kidney Disease: Improving Global Outcomes （KDIGO）. Diabetes Care. 2022;doi:10.2337/dci22-0027.

[2]The American Diabetes Association and Kidney Disease: Improving Global Outcomes release a consensus report on diabetes management in chronic kidney disease. https://kdigo.org/news-release-ada-kdigo-release-joint-consensus-report-on-diabetes-management-in-ckd/. Published Oct. 4, 2022. Accessed Oct. 5, 2022.