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脓毒症是宿主对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍，是一种高病死率的临床综合征。感染性疾病包括细菌、病毒、真菌或原虫均可引起促炎介质释放而导致脓毒症的发生。在大多数住院患者中，脓毒症多由细菌感染（约占70%）引起，其中革兰氏阴性杆菌感染常与严重性疾病（如脓毒性休克）患者有关。住院患者中常见的细菌感染多发生在肺部、腹部、皮肤、中枢神经系统以及肾脏和膀胱。细菌性脓毒症和脓毒性休克与较高的死亡率相关，当临床疑似该病时，需要在诊断的第1个小时内开始广谱抗菌药物治疗。

脓毒症的初始检查

对于脓毒症和脓毒性休克患者，治疗的优先事项便是建立血管通路，以便早期进行液体和抗生素治疗。常规实验室检查包全血细胞计数和分类、生化全项、C反应蛋白以及血清乳酸水平。此外，在不延误抗菌治疗的前提下，开始治疗前应进行常规微生物培养，培养物一般包括血液、尿液、脑脊液、痰液等。疑似肺炎患者的微生物学评估还可能包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒以及肺炎链球菌和嗜肺军团菌的尿抗原检测。

脓毒症患者非特异性的实验室检查异常一般包括白细胞增多、白细胞减少、白细胞计数正常伴未成熟/带状核型＞10%，高乳酸血症，血沉升高，C反应蛋白升高以及降钙素原水平异常。

经验性抗生素治疗

细菌性脓毒性患者抗菌药物的选择以覆盖可疑病原体及在可能感染部位浓度较高的抗菌药物为宜。同时需要考虑患者的病史、年龄、共病、免疫状态和过敏反应等特殊情况。在经验性治疗阶段，抗菌药物的最优选取决于当地耐药菌的流行情况、感染耐药菌的危险因素和疾病的严重程度。对于因脓毒症反复入院的患者，应考虑多耐药（MDR）病原体的可能性，应彻底审查既往培养结果和药物敏感性。

初始经验性抗菌治疗的覆盖范围应针对通常导致脓毒症的革兰氏阳性和革兰氏阴性菌，包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和肠杆菌。经验性治疗时通常采用广谱抗菌药物，一旦明确致病菌及药物敏感情况，根据抗菌药物覆盖情况酌情降阶梯或换用窄谱抗菌药物。对于可能发生脓毒性休克或高度疑诊脓毒症的成人患者，推荐立即使用抗菌药物，以发现后1 h内使用最佳。

➤耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是社区获得性和医院感染脓毒症的潜在原因，是否经验性应用针对MRSA的抗菌药物取决于：①感染由MRSA引起的可能性；②在MRSA所致感染患者中，不给予治疗MRSA的抗菌药物可能带来的危害；③非MRSA所致感染患者接受MRSA治疗药物所致的不良反应。MRSA感染的危险因素包括既往曾经发生MRSA感染或定植、近期静脉应用抗菌药物、曾经发生复发性皮肤感染或慢性损伤、植入性医疗装置、血液透析、近期住院和重症疾病史。

➤产超广谱β内酰胺酶肠杆菌

对于疑似产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的克雷伯菌和大肠杆菌等革兰氏阴性菌感染的脓毒症患者应选择碳青霉烯类抗菌药物。ESBLs感染的危险因素包括既往使用抗生素、留置导管以及长期住院或ICU住院等。产ESBLs肠杆菌（ESBL-E）感染的常见危险因素包括高龄、反复应用抗菌药物史、留置导管（包括中心静脉/动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等）、有结石或梗阻（如胆道、泌尿道）、既往曾有ESBL-E感染、反复住院、曾入住过ICU史、高龄、合并基础疾病（糖尿病、血液病、肿瘤、自身免疫病等）、呼吸机辅助通气、住院时间＞20 d、长期应用激素等。

➤厌氧菌

当有臭味产生或活动感染部位通常由厌氧菌定植时，怀疑厌氧菌感染。治疗拟杆菌感染（如腹腔内脓肿、菌血症）和脑脓肿时应选择甲硝唑。哌拉西林/他唑巴坦或美罗培南可用于治疗院内革兰氏阴性菌和厌氧菌混合感染。在社区获得性肺炎脓毒症患者中，应考虑将非典型病原体（如支原体、衣原体和军团菌）纳入覆盖范围，选择大环内酯类/喹诺酮类药物。

➤耐药菌感染的联合抗生素治疗

对于多重耐药高风险患者，建议使用2种覆盖革兰阴性菌的药物进行联合经验性治疗以增加充分覆盖致病菌的可能性；而对于多重耐药风险低的患者，考虑到加用2种抗菌药物发生不良反应的风险(包括药物毒性、艰难梭菌感染和诱发抗菌药物耐药)大于可能的益处，建议使用单一药物进行经验性治疗。

革兰阴性杆菌的经验性联合用药对于患有严重疾病，尤其是脓毒症休克的耐药菌高风险患者最为重要。一旦已知病原体和药物敏感情况，除了高度耐药性微生物，很少需要持续联合用药覆盖革兰阴性菌。

铜绿假单胞菌是最常见的革兰氏阴性院内感染之一，与高死亡率相关。在多数情况下，治疗炎症铜绿假单胞菌感染时，首选单一β-内酰胺类药物治疗而非联合用药。对于死亡率特别高的患者（如脓毒性休克、心内膜炎、中性粒细胞减少症和烧伤）应保留使用两种具有体外抗铜绿假单胞菌活性的不同类别的药物（如β-内酰胺氨和基糖苷类或β-内酰胺和喹诺酮类）联合治疗。

包括氨基糖苷、氨苄西林/舒巴坦、碳青霉烯类、氨曲南、替加环素、粘菌素、磷霉素或利福平在内的增效双联或三联抗生素组合已经用于治疗葡萄球菌人工瓣膜心内膜炎以及耐多药不动杆菌和ESBL-E感染。

参考资料：

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