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导读

为推动泌尿外科实现更加均衡和高速的发展，助力“健康中国”建设，2022年国家癌症中心/区域医疗中心泌尿肿瘤论坛（NCCU 2022）暨2022北京肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会年会暨第19届北京国际泌尿外科微创研讨会暨2022国家癌症中心泌尿外科医联体学术会议于3月25日在山西太原隆重召开。此次会议汇聚多位国内泌尿肿瘤领域的权威专家，为我们带来了一场精彩纷呈的学术盛宴。会上，北京大学人民医院徐涛教授就膀胱癌的细胞治疗进展展开了详细介绍，医脉通整理如下。

专家简介

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徐涛教授

主任医师、教授（二级）、博士生导师

北京大学人民医院泌尿外科主任

北京大学应用碎石研究所副所长

北京医学会泌尿外科分会副主任委员、基础与转化学组组长

中华医学会泌尿外科分会委员、激光学组副组长

中国医师协会泌尿外科专科医师分会常委、肿瘤学组委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员、膀胱癌学组委员

《Current Opinion in Urology（中文版）》副主编

《BJUI（中文版）》副主编

《中华泌尿外科杂志》、《临床泌尿外科杂志》、《现代泌尿外科杂志》、《中国内镜杂志》、《协和医学杂志》、《中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）》等编委

作为课题负责人主持十余项国家及省部级基金

在SCI期刊和国家统计源杂志发表论文200余篇

细胞治疗在膀胱癌中的发展现状

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其治疗经历了从化疗时代到联合免疫时代的发展历程，治疗效果仍有待提升。细胞治疗作为一类新型疗法，指将正常或经过生物工程改造后的人体细胞输入或移植到患者体内，以替代体内已受损细胞或者获得更强的免疫杀伤能力，从而达到治疗疾病的目的。其中最典型和最常用的就是基因工程T细胞疗法，主要包括嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）和T细胞受体工程化T细胞（TCR-T）两类疗法，两者的区别在于CAR-T识别的靶点是细胞表面的蛋白，而TCR-T识别的是主要组织相容性复合体（MHC）呈递的抗原肽。

CAR-T治疗的基本原理是利用患者经过基因修饰技术改造后的T细胞来识别和清除肿瘤细胞，为癌症治愈带来了新的希望，因此近几年CAR-T治疗相关的临床试验也呈爆发式增长。目前CD19和BCMA两种CAR-T疗法已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗血液系统恶性肿瘤，并取得了良好疗效。

但在实体瘤领域中，徐教授指出，CAR-T疗法目前还存在2点不容忽视的问题：（1）没有明确、合适的靶点；（2）整体治疗效果较差。因此CAR-T疗法在实体瘤中的发展还处于早期阶段。

针对膀胱癌，在ClinicalTrials中仅能查询到两项CAR-T临床试验（2017/2018），分别靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）/叶酸受体α（FRa）和人表皮生长因子受体2（HER2），均处于在研状态，尚未公布初步结果。在HPA数据库中，我们可查询到HER2虽然在膀胱癌中高表达，但也在其他正常组织中广泛表达，而PSMA和FRa在膀胱癌中特异性表达低，因此如果将HER2作为膀胱癌T细胞治疗的靶点，可能会存在较为广泛的副作用，而PSMA和FRa CAR-T疗法又存在杀伤能力不足的问题。鉴于此，徐教授归纳出目前膀胱癌的细胞治疗存在的两大问题：（1）正常组织中存在较高表达的靶点，容易产生副作用；（2）膀胱癌特异性表达低的靶点，对肿瘤细胞的杀伤能力不足。

细胞治疗在膀胱癌中的求索之路

那么如何解决这两大问题呢？徐教授从两方面为我们指明了研究方向。

一方面，需寻找膀胱癌特异性表达靶点。

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有研究发现，新靶点唾液酸化IgG（SIA-IgG）在多种肿瘤的发生发展中具有预后预测价值和潜在免疫检查点作用。SIA-IgG拥有在膀胱癌组织中高表达但在正常组织中几乎不表达的特点，有较好的组织选择性。通过小干扰RNA（siRNA）敲低SIA-IgG后，膀胱癌细胞的增殖、迁移及侵袭能力明显下降，表明其具备较好的功能相关性。SIA-IgG具有独特的唾液酸修饰，位于IgG重链的CH1结构域的一个新的糖基化位点，可被单克隆抗体识别，是潜在的CAR-T治疗靶点。

为验证这一假设，有研究构建了四种靶向SIA-IgG的二代CAR-T细胞，通过共聚焦显微镜，发现SIA-IgG-CAR均能在T细胞膜上成功折叠。CAR-T细胞以CD8阳性的T记忆干细胞/初始T细胞（Tscm）为主，用CAR-T细胞和膀胱癌细胞系共培养之后，CAR-T细胞群体成分改变，以中央记忆型T细胞（Tcm）和效应记忆型T细胞（Tem）细胞为主。SIA-IgG-CAR-T对5637细胞株的杀伤效果良好，以T细胞剂量依赖方式逐渐增强对肿瘤的杀伤特异性优于HER2-CAR-T。然而，基于SIA-IgG-CAR-T效靶比4：1和2：1时杀伤强度大致相同的结果，徐教授表示SIA-IgG-CAR-T的杀伤能力还是不够显著。

因此，另一方面我们还需提高细胞治疗的杀伤能力。

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利用双靶点系统识别和杀伤肿瘤的方案或许可行。有研究聚焦于CAR-T逻辑门的构建，通过组合识别两种或多种肿瘤抗原使靶向更精准可控，即先用A-CAR识别A抗原，再启动B-CAR的表达，然后通过B-CAR对细胞杀伤，这样的方法既能提高细胞疗法的杀伤力，又能避免对正常组织造成损伤。

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徐教授指出，也可聚焦新型免疫检查点唾液酸结合免疫球蛋白样凝集素（Siglecs）来开发膀胱癌联合免疫治疗线路，有研究开展了CAR-T联合阻断Siglec6、Siglec7和Siglec10分子来治疗膀胱癌，其结果值得期待。

CAR-T疗法在实体肿瘤中依然存在许多不足，徐教授认为新抗原TCR-T治疗或可引领实体肿瘤的治疗踏上新的台阶。TCR-T疗法具备特异性强、副作用小、效果显著三大优势，从2014年起在多种实体瘤领域（如黑色素瘤、非小细胞肺癌、结直肠癌和胰腺癌）中介导肿瘤消退，应用前景光明。在2019年Nature期刊发表的一篇文章中，16名患有不同难治性实体瘤的患者接受CRISPR-Cas9编码的新抗原TCR-T治疗后，有5名患者获得了客观缓解（ORR），这一令人振奋的研究结果也表明了新抗原TCR-T治疗值得我们不断探索。

膀胱癌体细胞突变频率在所有癌症中排名第三，高突变频率可能导致大量的新抗原，因此膀胱癌新抗原是潜在的个性化治疗靶点。前期研究结果显示，我国膀胱癌患者的平均新抗原数量为67，高于癌症基因组图谱（TCGA）数据库中膀胱癌队列的新抗原均值。徐教授表示，膀胱癌作为新抗原较多的实体瘤，就可能存在着大量新抗原反应性TCR，TCR-T治疗适用于膀胱癌治疗。可从筛选膀胱癌新抗原反应性TCR入手，再利用病人自体的血液淋巴细胞构建可呈递抗原的抗原递呈细胞（APC），将APC与肿瘤的浸润T细胞进行共培养，筛选对新抗原靶点有反应的TCR，最后验证其体内外的效果。

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总结与展望

细胞治疗经历了从血液系统肿瘤领域到实体瘤和其他疾病（糖尿病、异体移植等）领域、从效果较差到疾病控制、从科学研究到临床试验的发展历程，已经取得了瞩目成就。徐教授表示，伴随免疫学、基因工程学等科技领域的不断进步，通过膀胱癌治疗领域的医学专家、研究者们的不懈努力，我们必将克服膀胱癌中细胞治疗面临的难点和困境，未来如何减少毒性、避免细胞耗竭、增加细胞扩增能力、改善免疫微环境、多靶点策略和合成基因线路这些方面还有待我们积极探索。道阻且长，行则将至，行而不辍，未来可期，我们有理由相信，细胞疗法将来能够成为膀胱癌治疗的一大助力，为患者带来更加光明美好的明天。