基于随机临床试验证据，目前指南建议，急性冠脉综合征患者应优选替格瑞洛，而非氯吡格雷。

然而，近期有研究对此提出了质疑。

1月13日，发表在JAMA内科学子刊上的一项来自加拿大的1.1万例患者研究提示，对于接受经皮冠脉介入治疗的急性冠脉综合征患者，与氯吡格雷相比，替格瑞洛并不能降低主要不良冠脉事件风险，相反还增加大出血和呼吸困难的发生风险。

在该研究中，与应用氯吡格雷的患者相比，应用替格瑞洛的患者中1年主要不良冠脉事件风险并未降低（校正HR=0.97，95% CI：0.85-1.10），但大出血发生风险则增加了51%，主要是胃肠道出血和肺出血风险增加，同时呼吸困难发生风险增加了近一倍（98%）。

主要不良冠脉事件包括全因死亡、因急性冠脉综合征住院、计划外的冠脉血运重建、介入治疗后1年内出现支架内血栓形成。

该研究还显示，患者对药物治疗的依从性明显影响结局。依从率≥80%时，主要不良冠脉事件发生风险较依从率<80%时降低21%。

在该研究中，患者对替格瑞洛和氯吡格雷的依从率分别为81.6%和73.9%，两组之间有明显差别。

敏感性分析和亚组分析得出的结果与主要分析结果一致。

研究者指出，该研究得出的结果与以往的相关研究不同，可能与方法学、患者人群不同以及心脏病介入治疗的进展有关。该研究中纳入的患者出血风险高于随机临床试验中的患者。

而且，该研究发现，在降低主要不良冠脉事件风险上，患者对P2Y₁₂受体抑制剂的依从性比选择哪种P2Y₁₂受体抑制剂更重要。在该研究整个研究期间，患者对药物的依从性是逐渐下降的。

因此，临床医生应常规询问患者是否规律在服用医生处方的药物，并尽量帮助解决有碍于药物依从性的问题，包括费用、不良事件、多种用药，等等。

该研究从加拿大艾伯塔省冠心病预后评估项目中纳入11 185例冠脉介入术后存活出院的急性冠脉综合征患者，其平均年龄为61岁。研究随访时间为1年。

36.4%的患者应用替格瑞洛，这些患者相对年轻，且心脏和非心脏合并症少于应用氯吡格雷的患者。

但是，研究期间替格瑞洛的应用率逐渐升高，后半年应用率超过了50%。不过，研究者发现，换用另一种P2Y₁₂受体抑制剂并没有增加主要不良冠脉事件风险。

去年10月17日，《新英格兰医学杂志》发表的ISAR-REACT 5研究表明，对于计划接受有创检查的急性冠脉综合征患者，另一种P2Y₁₂受体抑制剂——普拉格雷，也比替格瑞洛更有优势：可显著降低死亡、心肌梗死或中风发生风险，同时不增加大出血发生风险。

来源：

1、Turgeon RD, et al. Association of Ticagrelor vs Clopidogrel With Major Adverse Coronary Events in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. JAMA Intern Med. Published online January 13, 2020.

2、Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med, 2019, 381: 1524-1534.

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