“千县万医”专栏

南充站

病例报告者： 四川省巴中市中心医院罗建军

病例简介

患者男性，64岁。主诉“突发胸痛半小时”于2015年3月8日入院。

现病史：患者入院前半小时无明显诱因突发心前区刺痛不适，伴有胸部压榨感，性质较剧烈，无咳嗽、咳痰和咯血，无头晕、黑朦和晕厥，无腹痛、呕血和黑粪，无放射痛及转移性腹痛。胸痛持续不缓解，遂即急诊收入院。

既往史：3年前于成都某医院诊断为“急性心肌梗死”并行“支架置入术”。有高血压病史5年，长期口服“氨氯地平”等药物治疗。有吸烟史。

入院查体：体温36.3℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压99/70 mmHg。急性重病容，烦躁不安，轮椅推入，查体不合作。发育正常，口唇无发绀，颈静脉无怒张，颜面部无浮肿。胸廓外形正常，双肺呼吸音粗，右下肺少许湿啰音。心界向左扩大，心音强弱不等，心率150次/分左右，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。四肢肌张力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

急诊心电图（2015年3月8日19：25）提示，窦性心律（心率69次/分），电轴左偏，高侧壁+前壁心尖部急性心肌梗死。入院后立即行床边心电图，提示快速型心房颤动，频发室性早搏、短阵室性心动过速（立即予利多卡因治疗后，室性心律失常得到控制）。血糖9.12 mmol/L，肾小球滤过率48.2 ml/（min·1.73m2），肌酸激酶（CK）70 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12 U/L，其他心肌酶均未见明显异常。凝血常规未见明显异常。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性（前壁+高侧壁）ST段抬高型心肌梗死，心功能Killip Ⅱ级；心律失常（心房颤动）；高血压病。

诊疗经过

入院后予负荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg顿服，硝酸甘油5 mg+葡萄糖250 ml静脉滴入，阿托伐他汀20 mg口服。拟行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。

冠状动脉造影检查提示，左主干有明显血栓形成，但血流尚通畅。考虑对左主干行血栓抽吸治疗，局部置入支架1枚。

术中患者持续呈低血压状态，依靠静脉应用多巴胺维持在70/40 mmHg左右，呈持续房颤心律，心率160次/分左右。

术后返回病房，持续多巴胺及去甲肾上腺素治疗无法纠正低血压，双肺湿啰音明显增多，患者逐渐出现嗜睡，频繁呕吐，心率变缓慢，对肾上腺素及阿托品均无反应，逐渐发生电机械分离。

请麻醉科插管接呼吸机辅助通气，持续胸外心脏按压，患者于次日00:01左右宣布临床死亡。

专家点评

中国医学科学院阜外医院康连鸣教授指出，本例首先涉及冠状动脉血栓形成患者的急诊处理问题。血栓抽吸术是急性冠脉内血栓形成的首选策略。

对于抽吸术后是否行支架置入术，应根据再次造影显示的局部血流情况而定。若血栓抽吸后无明显残余固定狭窄，可以暂时不予支架置入，同时加强双联抗血小板、抗凝治疗，1周左右再予行择期支架置入术可能获得更好的效果。

反之，血栓抽吸术后行支架置入可能导致术后慢血流、无复流或再灌注损伤。本例从造影结果看支架置入后仅为TIMI 2级血流，慢血流也可导致局部心肌的严重损伤。

其次，在行PCI治疗的过程中也必须同时考虑患者的生命体征和一般情况。本例患者术中血压一直处于在较低水平，或因患者的休克状态已有相当长的时间，最后尽管已行血运重建，但终因心肌缺血时间过长、心肌严重酸中毒而致抢救失败。解决方法包括应用左室辅助装置例如主动脉内球囊反搏等，无条件情况下应尽量使患者的血压维持在更高水平，同时积极纠正酸中毒例如应用碳酸氢钠等。