近日，美国糖尿病学会（ADA）指南2023指出，预防糖尿病患者发生心血管并发症，应强调两个基石和四个支柱。

两个“基石”是生活方式改善和糖尿病教育，四个支柱是：血糖、血压和血脂管理，以及应用心肾保护的药物。

预防心血管并发症的两个基石和四大支柱

生活方式改变：超重/肥胖者应减重7%

对于2型糖尿病高风险的超重/肥胖者，应以通过低热量健康饮食和每周≥150分钟的中等强度体力活动，以实现至少7%的减重。

选择7%的减重目标，是因为其可以实现和维持，并且可能降低患糖尿病的风险。鼓励在干预的前6个月内实现≥7%的体重减轻。

来自中国的庆糖尿病预防研究（大庆研究），以及糖尿病预防计划（DPP）试验和芬兰糖尿病预防研究（DPS）都表明，生活方式/采用个体化低热量饮食干预对于预防或延缓 2 型糖尿病以及改善三高有效。

饮食方面，选择全谷物、豆类、坚果、水果和蔬菜，减少精制和加工食品，可预防2型糖尿病。

对于2型糖尿病高危成人，应考虑使用二甲双胍，尤其是25~59岁、BMI ≥35 kg/m2等。

降压治疗：中国STEP研究提供证据

美国糖尿病学会也将高血压定义为收缩压≥130 mmHg 或舒张压≥80 mmHg。糖尿病患者当血压持续升高≥130/80 mmHg时，应接受降压治疗。降压目标为<130/80 mmHg。

指南引用了阜外医院蔡军教授牵头的老年高血压干预策略（STEP）试验，该研究纳入了近20%的糖尿病患者，通过将血压降至<130 mmHg，可减少心血管事件。之前的收缩压干预试验（SPRINT研究）则排除了糖尿病患者。

指南推荐将ACEI或ARB作为糖尿病和冠心病降压一线方法。并建议ACEI、ARB或利尿剂的患者应监测血肌酐和钾，特别是肾小球滤过减少、高钾血症和急性肾损伤风险增加的患者。

对于使用三类抗高血压药物（包括利尿剂）未达到血压目标的高血压患者，应考虑接受醛固酮受体拮抗剂治疗。

合并心血管病患者的降脂治疗：LDL-C应<1.4 mmol/L

1、对于年龄在20~39岁有其他危险因素的糖尿病患者，除了生活方式治疗外，应该开始他汀类药物治疗.

2、对于40~75岁且无危险因素患者，除了生活方式治疗外，应使用中等强度他汀。

3、对于40~75岁有一种或多种危险因素的患者，建议使用高强度他汀，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低≥基线的50%，并将LDL-C目标定为<1.8 mmol/L。

4、对于心血管风险较高的40~75岁糖尿病患者，特别是有多种危险因素且LDL-C≥1.8 mmol/L的患者，在最大可耐受他汀的基础上添加依折麦布或PCSK9抑制剂可能是合理的。

5、对于年龄>75岁的糖尿病患者，在讨论潜在的益处和风险后，启动中等强度的他汀可能是合理的。

6、对于糖尿病和已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病患者，建议使用高强度他汀类药物治疗，以使LDL-C比基线降低≥50%为目标，并使低密度脂蛋白胆固醇目标低于1.4 mmol/L。

7、在患有动脉粥样硬化性心血管疾病或其他危险因素的转折中，低密度脂蛋白胆固醇已达标，但甘油三酯升高（135~499 mg/dL）者，应用二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl）可降低心血管风险。

8、对于2型糖尿病高风险人群，他汀可能会增加糖尿病的风险，但不应建议停他汀，而是定期监测血糖，并加强糖尿病的预防。

该学会的推荐与我国血脂管理指南是一致的。

冠心病筛查

在无症状患者中，不建议常规筛查冠脉疾病。

但有以下任何一种情况时，考虑检查有无冠脉疾病：不明原因的呼吸困难、胸部不适；相关血管病的体征或症状，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、中风、跛行或外周动脉疾病；或者心电图异常（例如Q波）。

治疗：推荐SGLT2i和GLP-1RA

在已确诊动脉粥样硬化性心血管病或肾脏疾病的2型糖尿病患者中，建议将钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）作为综合心血管风险降低和/或降糖方案的一部分。

对于射血分数保持或降低的2型糖尿病和已确诊心衰患者，建议使用SGLT2i，以降低心衰恶化和心血管死亡的风险。

此外，所有≥35岁者应筛查糖尿病。此外对于2型糖尿病合并非酒精脂肪肝者的筛查与治疗也有所更新。

糖尿病的筛查：所有≥35岁者应筛查，每3年查一次

该指南建议，即便接受糖尿病筛查后，HbA_1c<5.7%，空腹血糖 <5.6 mmol/L和（或）OGTT-2h血糖＜7.8 mmol/L，可以排除糖尿病，也应每3年重复筛查一次。

另外针对儿童2型糖尿病患病率的增高，指南建议，对高危儿童进行筛查。其中危险因素包括超重或肥胖、有糖尿病家族史、高风险种族或民族、提示存在胰岛素抵抗、母亲妊娠期间确诊糖尿病或罹患妊娠糖尿病。

指南建议，建议从10岁开始（如青春期发生在更小年龄，则从青春期开始），也是每3年筛查一次。

妊娠糖尿病患者应在产后4~12周进行糖尿病筛查。有妊娠糖尿病病史者，需终身筛查，至少每3年筛查一次。

对2型糖尿病和糖尿病前期患者筛查脂肪肝

指南建议，对2型糖尿病和糖尿病前期患者进行脂肪肝筛查，特别是肥胖或伴有心脏代谢危险因素或已罹患明确心血管疾病者，甚至是肝酶正常者。主要应用肝纤维化-4指数（FIB-4）进行筛查。

在治疗方面，对于2型糖尿病合并活检证实的非酒精性脂肪肝患者，或者经非侵入性手段检查确诊为具有临床意义的肝纤维化者，指南推荐应用吡格列酮或胰高血糖素样肽1（GLP-1）激动剂治疗。（A级证据）

来源：

[1] Diabetes Care 2023;46(Supplement_1):S49–S67.

[2] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001 【长按或扫描可见全文】

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