ADC药物凭借三位一体的创新机制被誉为“生物导弹”，在乳腺癌精准治疗领域实现了重大突破，并引领了HER2+乳腺癌早期辅助治疗以及晚期二线及后线诊疗模式的变革。T-DM1是首个在中国获批用于乳腺癌治疗的ADC药物，并在2023年被纳入新版医保目录，将为更多中国HER2+乳腺癌患者带来希望曙光。为了助力“健康中国2030”伟大目标的实现，进一步改善肿瘤患者的生存状况，医脉通发起《新医保，新未“莱”》系列专家访谈，邀请业内顶级专家共同发声，畅谈乳腺癌临床诊疗思维、描绘患者生命新蓝图。本期我们邀请到广东省人民医院王坤教授和中山大学附属第五医院彭培建教授，畅谈HER2+乳腺癌早期non-pCR患者的实际用药体验、晚期二线规范化治疗以及患者获益，并展望肿瘤内科乳腺亚专科的发展前景。

T-DM1可及性提高，助力早期乳腺癌规范化治疗，提升治愈机会

医脉通：早期系统治疗是帮助HER2+乳腺癌患者争取治愈的关键阶段，随着曲帕双靶、小分子TKI、ADC等抗HER2疗法的发展，早期HER2+乳腺癌的治愈率得到了明显提升。请您结合既往临床实践经验，为我们分享早期HER2+乳腺癌患者系统治疗的必要性与规范应用？

王坤教授：HER2+乳腺癌是乳腺癌分型治疗中比较成功的亚型。临床实践中，对于肿块>2cm或淋巴结出现转移的早期HER2+乳腺癌患者，都主张进行系统治疗。早期HER2+乳腺癌治疗的目标是实现治愈，若患者未能尽早接受有效、系统的治疗，则会进展为晚期乳腺癌，而晚期乳腺癌难以治愈。新辅助治疗是早期乳腺癌全程管理的重要部分，新辅助治疗后获得病理学完全缓解（pCR）的患者疗效和预后较好，然而抗HER2新辅助后non-pCR患者的复发风险很高，预后差于pCR患者。

对于抗HER2新辅助后non-pCR患者，应进行强化辅助治疗。基于KATHERINE研究^1,2结果，国内外指南均一致推荐，T-DM1作为抗HER2新辅助治疗后non-pCR乳腺癌患者辅助治疗的标准方案。T-DM1可使non-pCR患者的3年无侵袭性疾病生存率（iDFS）从77%提升至88.3%，绝对获益11.3%（HR:0.5, 95% CI:0.39-0.64, P＜0.001），显著降低50%的复发或死亡风险。而且，无论患者手术时肿瘤大小、淋巴结状态如何，甚至仅有少量残留病灶且淋巴结阴性患者，都能从T-DM1治疗中获益。总之，针对这部分non-pCR患者，T-DM1是目前循证医学充分、获益明确的方案，在临床中具有非常好的应用价值。

医脉通：T-DM1作为早期HER2+乳腺癌新辅助治疗后non-pCR患者标准的辅助治疗选择，已经被纳入新版医保目录，未来有望实现更高可及。请您结合既往临床实践经验，为我们分享T-DM1治疗早期HER2+乳腺癌non-pCR患者的实际用药体验以及规范使用T-DM1的宝贵经验与建议？

王坤教授：T-DM1在早期HER2+乳腺癌non-pCR患者中的应用不仅具有强有力的循证医学证据，在临床实践中的应用经验也较为丰富。不过，既往由于未纳入医保，可及性并不高，患者经济负担较重，限制了T-DM1的广泛应用。随着3月1日，纳入T-DM1的新版医保目录的落地实施，为早期和晚期HER2+乳腺癌患者都提供了很好的医保覆盖。在医保执行首日，我们也开出了首张T-DM1医保处方，相信后续会有更多的乳腺癌患者都能够在较低的经济负担之下接受T-DM1治疗，从而获得治愈和长期生存的机会。

随着T-DM1可及性的大幅提升，临床医生应基于指南共识推荐意见规范使用T-DM1，才能给患者带来最大化获益。总体而言，实际临床中T-DM1的疗效显著，大部分不良事件为低级别，且安全性可控。血小板下降是T-DM1使用过程中较为常见的不良反应，但根据临床经验发现，在初始应用时血小板下降会明显一些，而越到后面，患者的耐受性越好，所以只要监测好血液系统毒性，T-DM1还是比较容易管理的。

从早期到晚期，从肿瘤内科到乳腺亚专科，推进乳腺癌全程规范化管理

医脉通：从化疗一路走向ADC时代，晚期HER2+乳腺癌患者的生存获益步步提升。结合临床实践经验，请您从晚期规范化诊疗角度，谈谈HER2+乳腺癌晚期二线标准治疗选择，以及给患者带来的获益？

彭培建教授：HER2+对乳腺癌患者而言是一个预后不好的指标。在抗HER2治疗药物上市之前，很多患者只能接受单纯的化疗。然而，化疗对于HER2+乳腺癌的治疗效果是比较差的。随着抗HER2药物的上市，从单靶时代再到双靶的治疗时代，HER2+乳腺癌患者生存期得到了极大的改善和提升。无论是早期还是晚期乳腺癌患者，都能够从抗HER2治疗中获得生存期的显著提高。所以，对于HER2+乳腺癌患者，抗HER2治疗是非常关键的治疗手段。

我们知道，很多晚期HER2+乳腺癌患者在经过标准的一线靶向治疗之后都面临着耐药的问题。这部分患者随后要进入二线治疗，目前中国指南推荐了两种二线治疗方案，一种是小分子TKI药物联合化疗，可作为二线治疗选择；另外一种是T-DM1，作为标准二线治疗方案。这两种治疗方案都可以带给患者生存的获益，但是患者的生活质量相差还是很大的。T-DM1被推荐用于标准二线治疗是基于EMILIA研究³数据，在该研究中，T-DM1二线治疗相比TKI药物拉帕替尼+化疗可使亚洲人群的OS绝对获益达到11.6个月，死亡风险下降57.2%，且不良反应更轻微，导致减量或停药比例低。在实际临床中，我们也看到TKI药物不良反应尤其是腹泻，对患者的生活质量影响较大。所以，作为临床医生，在可及性较好的情况下会倾向于选择既能带给患者生存获益又能带来较好生活质量的药物。

医脉通：2023年3月1日，新版国家医保正式落地实施，T-DM1成为首个且唯一一个被医保覆盖的乳腺癌ADC药物。作为中国临床肿瘤学会（CSCO）的理事，您对乳腺癌未来的治疗格局有何展望？对于肿瘤内科乳腺亚专科的发展，你又有怎样的灼见？

彭培建教授：T-DM1是一种新型药物，也是乳腺癌治疗领域首个ADC药物，其在国内上市有一段时间，被批准用于早期HER2+乳腺癌术后辅助治疗和晚期二线治疗。不过，由于医保和价格因素，国内大部分患者很难用上这种药物。正因为无法接受规范的药物治疗，所以患者的生存获益受到很大损失。随着T-DM1纳入医保，并于3月1日正式执行，相信会有更多的HER2+乳腺癌患者能够用上这种药物，接受规范的治疗，使整体的患者获益得到显著提升。例如，对于早期乳腺癌患者，术后辅助T-DM1可给患者带来更多治愈的机会；对于晚期乳腺癌患者，T-DM1带来生存获益的情况下，也能够保证患者的生活质量。所以，T-DM1进入医保后，其在早期和晚期HER2+乳腺癌治疗中的地位会更加稳固。

关于肿瘤内科乳腺亚专科的发展，我们首先要知晓乳腺癌的治疗有别于其他的实体肿瘤。因为乳腺癌的治疗非常复杂，除了关注这个癌种，还要关注乳腺癌具体是哪个分子分型，因为不同的分子分型治疗手段千差万别。所以，我们希望乳腺肿瘤可以脱离出肿瘤内科来作为一个乳腺亚专科得到更多的重视，让更多的乳腺癌女性患者得到更好更规范更标准的专科化治疗。

此外，乳腺癌治疗讲究综合治疗，而综合治疗就需要乳腺外科医生、乳腺内科医生、放射治疗科医生，甚至精神、心内科等更多学科医生的参与，才能保证患者接受更规范的治疗，使其生存获益达到最大化。所以，对于乳腺癌，各个学科之间的交流需要进一步完善，需要相互协作进行更好的综合治疗。因此，不同学科间的合作、内外科一体化更紧密的协作，以及从早期到晚期全程规范化的管理等，这些都是我们需要去重视和关注的。

参考文献：

1. Von Minckwitz, et al.Phase III KATHERINE Clinical Trial Crossed Early Reporting Boundaryand Met its Primary Endpoint.SABCS 2018. Abstract GS1-10.

2. von Minckwitz G, et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):617-628.

3. Dieras V, et al. Trastuzumab emtansine versus Capecitabine plus lapatinib in patients with previously treated Her2 Positive Advanced Breast Cancer (Emilia) : A descriptive aspect Analysis of final overall survival results from a randomised, open Phase 3 trial.Lancet Oncol, 2017, 18 (6) : 732-742.