翻译：倒影无痕

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面对急发运动性缄默的患者该如何定位定性诊断？镰状细胞病病史对诊断有指导意义？最新一期Neurology杂志临床推理系列报道了1例伴有血红蛋白镰状细胞病、类风湿性关节炎和非特发性肺栓塞病史70岁老年男性急发运动性缄默和脑病，一起看看其临床推理过程吧。

第一部分

患者为70岁男性，右利手，非裔美籍男性，因“严重腹部和弥漫性全身疼痛5天”就诊。就诊前一年有血红蛋白镰状细胞病（Hb SC）、类风湿性关节炎（RA）和非特发性肺栓塞（PE）病史。患者未服用抗凝剂或任何精神药物，但最近完成了短期类固醇治疗（针对关节疼痛）。初步评估包括全血细胞计数（CBC）、综合代谢全套（CMP）、脂肪酶、尿培养、血培养、尿毒理学和腹部和骨盆CT平扫和增强扫描，除了被认为是类固醇诱导的白细胞增多（22,000/mm³）外，均未见明显异常。随后，患者因血管闭塞性疼痛危象接受了静脉输液和阿片类药物治疗。住院第3天，患者不能说话，不能听从命令，也不能活动四肢。

查体显示生命体征正常，清醒，自发睁眼，间断跟踪，瞳孔对称、等圆、光敏，头眼反射正常，面部无不对称。脑膜刺激征阴性；不发声，不能遵循命令，四肢自发运动很少，刺痛无反应；四肢反射亢进，肌张力正常，无不自主运动。神经影像学包括头颈部 CTA和MRI平扫（包括GRE序列）未见急性颅内病变。一周后复查脑部 MRI 平扫和SWI显示幕上多发微出血（图1）。脑脊液（CSF）显示白细胞（WBC）0个，红细胞（RBC）1个，蛋白升高178mg/dL和黄染。脑电图显示无癫痫样放电。

图1 患者头颅MRI检查。（A）SWI序列显示皮层下区域多个低信号病灶，呈“核桃仁（Walnut Kernel）”模式。（B）DWI序列显示双侧深部和皮层下白质多发高信号斑片状病变，“星空（Starfield）”模式。

问题思考：

1.定位定性诊断？

第二部分

缺乏自发运动和言语，理解力受损是运动性缄默症的特征。该病是一种相对罕见的神经系统综合征，表现为意识和感觉运动能力完好，但目标导向行为减少，情绪减少。患者处于极度冷漠的清醒状态中，对疼痛、口渴或饥饿无动于衷。运动性缄默症必须与昏迷（代谢异常或脑疝综合征）、脑干病变如脑炎或渗透性脱髓鞘、药物过量（阿片类药物、苯二氮卓类药物等）、基底动脉闭塞（闭锁综合征）和紧张症相鉴别。

运动性缄默症难以定位，可能因大脑许多区域（包括背外侧或前额叶皮质、额叶皮质下回路、前扣带皮层、尾状核、壳核、中脑或丘脑）受到破坏所致。

运动性缄默症的鉴别诊断包括缺血性或出血性梗塞、脓毒性脑栓塞、原发性或继发性血管炎、细菌性或病毒性脑炎、脱髓鞘疾病如多发性硬化或急性播散性脑脊髓炎、自身免疫性脑炎、结节病、其他炎性脑炎、原发性中枢神经系统（CNS）恶性肿瘤（如淋巴瘤）和软脑膜癌病。

包括前扣带皮层、基底神经节、内侧丘脑和腹侧被盖区以及黑质致密部在内的几个额叶皮层下结构参与了动机和动作启动的神经回路。对于该患者，弥漫性微出血可能破坏额叶皮层下结构之间的信息整合，导致运动性缄默症。

问题思考：

1.累及多个血管分布区的出血性卒中的鉴别诊断有哪些？

2.该进行哪些检查？

第三部分

累及多个血管分布区的出血性卒中的鉴别诊断包括创伤、脑淀粉样血管病、可逆性脑血管收缩综合征、转移性肿瘤、中枢神经系统脓肿或全身感染，如心内膜炎、血管炎和凝血障碍。头颅MRI显示异常 T2 FLAIR高信号伴线性和结节性增强，广泛SWI低信号累及放射冠、胼胝体、脑室周围白质、基底节、脑干和小脑，微出血符合“核桃仁（Walnut Kernel）”模式；双侧深部和皮层下白质弥散受限符合“星空（Starfield）”模式（图1），该模式提示脑脂肪栓塞（CFE）。

复查CSF研究显示2个WBC/µL、5个RBC/µL、蛋白质（129mg/dL）升高和黄染（860RBC/µL）。黄染可能来自广泛的微血管损伤、高脑脊液蛋白和血脑屏障的破坏。脑脊液性病研究实验室和脑膜炎全套、流式细胞术和细胞学检查均无异常。重复实验室显示血红蛋白从10减少到8gm/dL，血小板50,000/mm³，网织红细胞计数11%，乳酸脱氢酶688U/L，铁蛋白780ng/mL 和结合珠蛋白 <30mg/dL，碱性磷酸酶为170IU/L，ADAMTS13活性正常（111%）。外周血涂片显示红细胞形态异常，有泪滴状细胞、镰状细胞、大血小板和大量有核红细胞，提示骨髓坏死。

抗核抗体谱和类风湿因子呈阳性，滴度为1:160，与其RA诊断一致。C反应蛋白和红细胞沉降率正常，不支持RA恶化或其他自身免疫性疾病。细小病毒B19 IgM、莱姆病抗体和肝炎全套均无异常。

血液、尿液和脑脊液培养无异常。胸部、腹部和骨盆CT平扫和增强未见明显感染性或肿瘤性病变。全身CT扫描显示肱骨头部分骨坏死。经胸超声心动图未发现任何赘生物或瓣膜病变，气泡检查正常，排除脓毒症或静脉栓塞。脑部DSA未发现任何明显的大血管或中血管炎。右额脑活检病理学显示实质出血灶和组织性坏死伴空泡形成，无炎症或血管炎的证据。

患者诊断为继发于CFE的运动障碍性缄默症。脂肪栓塞可能是由于潜在的Hb SC疾病导致的骨髓坏死所致。

怀疑CFE时的诊断性检查应包括具有DWI和SWI序列的头颅MRI检查。文献中关于CFE的大多数报道都是在长骨骨折的情况下发生，但是在没有创伤的情况下，检查应该包括评估骨髓坏死的原因。诊断性检查应评估血红蛋白病、凝血病/血栓性疾病（如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、抗磷脂综合征）、自身免疫性疾病、感染、人类免疫缺陷病毒感染/获得性免疫缺陷综合征（AIDS）和恶性肿瘤。

问题思考：

1.该如何管理患者？

第四部分

鉴于在活动性溶血的情况下继发于CFE的弥漫性微出血，患者被建议使用12个单位的浓缩红细胞进行紧急换血。输血后发烧两天，感染性评估无异常。胸部CT血管造影和四肢双功能超声显示急性PE和右臂中部深静脉血栓形成（DVT），因此开始抗凝治疗。眼科评估显示散在“棉毛点”，支持血管闭塞。

尽管在4周住院结束时的检查无明显改善，但重复电泳显示Hb A为88%，Hb S为5%，Hb C为 5%，为此建议每月换血。患者被建议后续进行多巴胺激动剂或金刚烷胺治疗的试验治疗运动不能。但在初次就诊3个月后，患者因不明原因去世。

讨论

脂肪栓塞综合征（FES）要求体循环中存在脂肪球，并具有可识别的临床模式，如呼吸道症状、瘀点、神经系统体征、发热、血液学异常和死亡。这种综合征通常由骨科创伤引起，但也会来自非创伤性事件，如骨髓坏死。进入脑循环的脂肪栓子称为脑脂肪栓子。CFE的神经系统症状包括脑病、缺血性卒中、出血性卒中或癫痫发作。

镰状细胞病（SCD）可能与FES相关。在81%的病例中，FES表现为非Hb SS SCD，提示骨髓坏死和FES更可能发生在SCD的轻度表型中，如Hb SC。

红细胞镰状可能导致骨髓缺血性坏死。FES的病理生理学尚未完全阐明，但认为脂肪微球在创伤后进入静脉循环。另一种理论是生化和炎症病变。全身性栓塞机制可能涉及脂肪栓子穿过卵圆孔未闭，但不适用于该患者。FES可出现过度的炎症反应和高致残率和死亡率。迄今为止，尚无研究报告SCD患者CFE的长期结果。

本Hb SC患者在血管闭塞危象后经历了急性神经认知能力下降。给我们的提示：首先，该病例可能是唯一报告的在严重神经元损伤的情况下由CFE导致的运动性缄默症。CFE的重要影像学表现包括DWI上的“星光”模式和SWI上的“核桃仁”模式。其次，延迟诊断导致延迟换血。SWI序列可能有助于早期诊断，因为其检测微出血方面可能优于GRE序列。

结论

有急性神经系统症状的镰状细胞患者应考虑CFE。SWI更敏感且有助于更快明确诊断。换血延迟可能会影响临床结局。

参考文献：略。

原文索引：Varun Jain, William Remley, Cyra Bunag, et al . Clinical Reasoning: A Case of Acute Akinetic Mutism and Encephalopathy. Neurology published online August 25, 2022. DOI 10. 1212/WNL.0000000000201207