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病例资料

患者，女，34岁，因哮喘难以控制转诊入院。两年前患者出现活动时感到呼吸困难，被诊断为哮喘，服用吸入性皮质类固醇；此外，几乎每月需要一次口服泼尼松来缓解呼吸困难。患者无吸烟史；存在复发性鼻窦炎和鼻炎；用药史包括布地奈德吸入器、沙丁胺醇吸入器；其余病史无特殊。

体格检查

生命体征：体温，98.0°F（36.7℃）；心率，60次/分；血压：100/80mmHg；呼吸，12次/分；氧饱和度：室内空气中为98%；体重指数：21.2kg/m²。心肺听诊、腹部触诊、视诊正常。

实验室检查

全血细胞计数：白细胞计数，8111/µL；血红蛋白13.1 g/dL；血小板155 x103/µ；自身免疫：类风湿因子阴性；抗核抗体检测阴性；细胞质抗中性粒细胞胞质抗体（c-ANCA）或抗蛋白酶3抗体（抗PR3）阳性

胸部X线检查

胸片显示右下叶有一个8mm的结节，肺部过度膨胀明显。

问：本例为ANCA相关性血管炎，其肺部受累的特征主要为以下哪一项？

A.大血管（如主动脉）

B.中等血管（如内脏动脉）

C.大静脉（如肺静脉）

D.小血管（如毛细血管、小静脉）

答案：D

肺血管炎根据疾病的病理生理机制和主要受累血管大小进行分类。患者的体征和症状取决于受累血管的大小。大血管炎影响主动脉及其较大的分支。中型血管炎影响主要内脏动脉及其各自的分支（如心脏、大脑、肾脏）。小血管炎影响毛细血管和小静脉，通常累及肺部。在小血管炎的类别中，根据病理病因（如抗体介导到药物诱导的病变）来进一步分类。正确答案是D。

病例讨论

抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV）是一组以血清中能检测到ANCA为最突出特点的系统性小血管炎，主要累及小血管（小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管）。AAV的病因至今尚未完全明确，可能与遗传、环境、感染或药物等多种因素有关。

AAV包括显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis,MPA）、肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis,GPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilia granulomatosis polyangiitis,EGPA）三种类型。研究显示25%-80%的AAV患者可出现肺受累，其中GPA发生肺受累的机率最高，可达85%-90%，其次是EGPA，MPA相对较低。

AAV呼吸道受累常见的表现为持续咳嗽、咳痰、喘鸣，严重者出现咯血、呼吸困难。肺部病变在影像学上可表现为浸润影、多发结节、空洞形成和间质病变。MPA最常见的肺部表现包括肺实质浸润，可见于30%的患者，通常反映出肺泡出血的存在，约10%-30%的患者出现肺泡出血。此外，MPA会导致大多数患者出现明显的全身症状、肾小球肾炎和肌肉骨骼疾病。超过85%GPA患者有上呼吸道受累(如鼻出血、鼻窦炎)，60%的患者有下呼吸道受累，包括气管狭窄到气道变窄，这种表现可能类似于哮喘和其他阻塞性肺疾病。与MPA相比，GPA患者的肺泡出血较少见。EGPA患者的上呼吸道受累表现为鼻炎和鼻窦炎；下呼吸道受累表现为对类固醇有反应的程度不同的哮喘。影像学常见的表现包括斑片状的双侧玻璃样浸润和实变。

AAV患者的症状可能与更常见的疾病表现相似，导致诊断延迟和管理不足。在根据临床特点和影像学表现诊断时，若有AAV的临床怀疑，需要进行生物标志物检测。ANCA是AAV患者血清中最常见的自身抗体，是诊断AAV的重要依据。ANCA的检测方法包括间接免疫荧光法（IIF）、酶联免疫吸附法（ELISA）等。按其荧光图谱可分为c-ANCA、p-ANCA和非典型型ANCA（x-ANCA）。c-ANCA的主要抗原为中性粒细胞的PR3，是GPA相对特异性诊断抗体，其诊断GPA的特异度达95%，阳性率为85%。除GPA外，一些MPA或EGPA患者亦可出现c-ANCA阳性。p-ANCA的主要抗原为MPO、乳铁蛋白、溶菌酶、β-葡萄糖苷酸酶等，对AAV特异性较高的是针对MPO抗原产生的抗体，最常见于MPA，但亦可见于少数GPA和EGPA患者。需要强调的是，不能单纯根据ANCA检测结果诊断AAV或否定AAV的诊断，需综合临床背景和影像学特征等分析，并注意与感染、血栓栓塞性疾病以及其他系统性结缔组织病等多种疾病相鉴别。

如果未经治疗，AAV的预后较差，平均存活时间仅6个月。目前临床上对AAV肺部受累的治疗仍无统一共识，主要是针对AAV本病的治疗。AAV的治疗分为诱导缓解与维持缓解两个阶段，激素联合免疫抑制剂是AAV诱导缓解的治疗药物，环磷酰胺是常用于诱导缓解治疗的免疫抑制剂，硫唑嘌呤是维持治疗的首选药物。近年来大量临床研究显示，利妥昔单抗既可用于诱导缓解治疗，亦可用于维持缓解治疗，尤其对复发或难治的AAV维持缓解疗效好，已成为AAV诱导缓解和维持缓解治疗的重要药物。

参考资料：

1. Ace the Case: A 34-Year-Old Woman With Dyspnea.healio.

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3. 田新平,赵丽珂,姜振宇,等. 抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2022,61(10):1128-1135.

4. 肖应梅,江涛.ANCA相关性血管炎肺受累研究现状[J].医学信息,2020,33(05):33-36.