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引言：抓住干预“窗口期”，将糖尿病视网膜病变“关入笼中”；展望未来，新技术或将改变临床实践。

2023年5月20日，由北京大学糖尿病中心、《中国糖尿病杂志》联合主办的第十九届“2023北大糖尿病论坛（PUDF）”正式拉开帷幕。本次会议在北京会议中心以“线上+线下”的形式举办，会议主题为“为糖尿病画像”。

在本次大会上，北京市糖尿病防治办公室主任、首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科杨金奎教授以《糖尿病视网膜病变的预防有窗口期吗？》为题进行学术讲座，会后接受了医脉通专访。

专家介绍

杨金奎教授

北京学者、国务院特殊津贴专家

北京市糖尿病防治办公室主任

北京市糖尿病研究所首任所长

首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科一级主任医师

糖尿病防治研究北京市重点实验室主任

首都医科大学内分泌与代谢病学系主任

抓住干预的“窗口期”，将糖尿病视网膜病“关入笼中”

杨金奎教授指出，糖尿病视网膜病变（DR）影响约30%~40%的糖尿病患者，据统计全球已有超过1亿人患有DR，其已成为失明的主要原因，尤其危害工作年龄群体，需引起高度重视。

DR与血糖密切相关，如果寿命足够长，所有糖尿病患者都有可能罹患不同程度的DR。不过，大部分由DR引起的视力损失可以预防，并非所有患者都会进展至“威胁视力的DR”。有关DR的筛查频率，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议：

➤2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼病筛查。

➤1型糖尿病患者在诊断后的5年内应进行综合性眼病检查。

➤无DR者以后至少每1~2年复查1次，有DR者则应增加检查频率。

杨金奎教授指出，过去几十年来，在系统性风险因素控制和眼部疾病评估、筛查、成像和治疗方面取得了显著进展，改善了DR的视力结局。在疾病管理方面，应抓住疾病干预的“窗口期”，将DR关入笼中。

➤内科窗口期：将疾病控制在“轻、中度非增生性病变期”，目的是防止进展为威胁视力的视网膜病变。治疗管理方面，主要包括血糖、血压、血脂以及体重控制等，广泛应用光学相干断层扫描（OCT）等非侵入性成像等技术，早期发现、早期治疗。

➤眼科窗口期：将疾病控制在“重度非增生性病变期”或“增生性病变期”，目的是防止进展到失明。治疗管理方面，全视网膜激光光凝（PRP）有助于预防增生性DR（PDR）引起的严重视力损失，而模式扫描激光（PASCAL）的引入使该手术更快、更容易执行，同时提高了患者的舒适性。玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗的引入彻底改变了糖尿病黄斑水肿（DME）的评估和治疗，并显著改善了DR并发症的视觉结局。多年来，随着更先进的设备和手术辅助技术的可用性提高，例如术前抗VEGF注射、牵引性视网膜脱离的处理以及玻璃体切除术，手术结果也得到了改善。

DR精准分级——“微动脉瘤”与“421”是关键词

根据国际临床分级标准，DR可分为“无明显视网膜病变”、“非增生性视网膜病变（NPDR）”和“增生性视网膜病变（PDR）”三级。其中NPDR又可分为轻度、中度、重度三级。杨金奎教授特别强调，微动脉瘤是DR的典型特征，“421”可用于重度NPDR的诊断。

NPDR分级标准：

➤轻度NPDR：仅有微动脉瘤；

➤中度NPDR：临床表现比仅有微动脉瘤者重，但比重度者轻；

➤重度NPDR：临床表现有以下任意一者：4个象限每个都有20个以上的视网膜出血；2个以上象限有确定的静脉串珠状；1个以上象限有明确的视网膜内微血管异常（IRMA）。无增生性的视网膜病变体征。

PDR分级标准：

➤出现以下1种或多种体征，包括新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血。

表1 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准

表2 糖尿病黄斑水肿严重程度分级标准

眼底特征一览：

正常眼底

描述：左眼视网膜呈橘红色，反光较强，视乳头中央有一小的生理凹陷（杯/盘约0.3），黄斑区较周围视网膜色暗，中央凹陷处可见亮反光点，黄斑反光晕轮清晰可见，视网膜动静脉管径比例2：3。眼底的颜色和亮度与人种和年龄有关，白种人和儿童的视网膜和脉络膜色素少，眼底颜色红而明亮。

轻度NPDR眼底特征

描述：右眼底可见很多小的红点（微血管瘤，白箭头）及小的出血片和少量的黄色渗出；眼底荧光素血管造影可见眼底后极部大量的强荧光点（白箭头）。

重度NPDR眼底特征

描述：视网膜小动脉闭塞，变细，反光增强或管径粗细不匀，视网膜静脉充盈扩张，颜色暗红，管径不匀，呈梭形、串珠状或球状扩张，扭绊状及局限性管径狭窄伴有白鞘甚至部分或全部闭塞，荧光造影时管壁有渗漏。早期视网膜毛细血管可有基底膜增厚的病理改变。以后毛细血管壁的周细胞逐渐消失，内皮细胞增生，管腔逐渐闭塞，眼底出现棉絮斑，其附近毛细血管代偿性扩张。荧光造影可清楚显现毛细血管的闭塞、扩张以及IRMA。

PDR眼底特征

描述：缺血所致的新生血管形成，位于视盘，位于视网膜其他部位；玻璃体出血；视网膜牵引、撕裂和脱离；可能有CSME。

展望未来：新技术或将改变DR临床实践？

杨金奎教授指出，近年来DR领域取得了重大进展，并且未来有着令人兴奋的发展前景。展望2030年，许多正在进行的研究可能会进一步改变DR领域的临床实践和研究方向。

多项研究提示严格控制血糖、血压、血脂、体重指标对于预防DR或延缓疾病进程的重要性，例如DCCT研究数据显示，严格血糖控制可以降低DR发生风险达76%，提示临床应加强对于血糖、血压、血脂及肥胖的管理。

此外，玻璃体内抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗是糖尿病性黄斑水肿（DME）的首选治疗方法，同时也是增生性糖尿病视网膜病变（PDR）的有效治疗选择。抗VEGF治疗在DME中的注册试验观察结果表明，它可以显著改善非增生性糖尿病视网膜病变患者的疾病严重程度，最近的前瞻性临床试验也证实了这一点。因此，玻璃体内注射阿法珠单抗已获得美国食品药品监督管理局的批准，用于治疗非增生性糖尿病视网膜病变、PDR和DME。然而，在目前的情况下，抗VEGF治疗似乎不太可能成为非增生性糖尿病视网膜病变常规治疗的大规模应用。

在未来十年，更有可能对糖尿病视网膜病变治疗带来重大影响的是针对新的病理生理机制的治疗方法，以及提高治疗效果持久性的治疗方法。例如，法瑞西单抗是一种双特异性单克特抗体，通过同时抑制血管内皮生长因子（VEGF）和血管生成素同源结构域（Tie）途径，提供双重抑制作用。