三个精彩病例，带您走进Discovery超“G”大侦探全国总决赛！

为深度探索淋巴瘤真实世界用药经验，Discovery超“G”大侦探项目邀请国内众多淋巴瘤多学科协作（MDT）团队，通过病例演讲和MDT讨论的模式对真实世界病例进行深入解析。

全国42家中心经过6场区域赛、3场半决赛的激烈角逐，最终烟台毓璜顶医院、北京医院、重庆大学附属肿瘤医院、广西医科大学附属肿瘤医院、江苏省人民医院、苏州大学附属第一医院、山东大学齐鲁医院、西安交通大学第一附属医院8支MDT队伍脱颖而出，入围全国总决赛。近日，Discovery超“G”大侦探全国总决赛已顺利落下帷幕，医脉通现将三例获奖病例整理如下，以飨读者。

病例一：1例肠道受累难治性DLBCL诊治分析

北京医院提供
导师：刘辉；MDT：杨亚姿、刘周英

北京医院杨亚姿教授分享了一例桥接CAR-T治疗肠道受累难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的临床诊疗过程，有条不紊地分析该病例的难点，并为桥接联合CAR-T治疗难治性DLBCL提供了新方案。

病例总结

患者43岁女性，2022-1-14因腰酸腰痛、腹胀入院，经影像、病理、FISH等检查后确诊DLBCL（IVA期，GCB型，aaIPI评分3分）。

患者接受ZR-CHOP方案4疗程治疗，治疗期间患者出现粒细胞缺乏、持续不缓解的胃肠道症状、消化道大出血、卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。前2个疗程治疗后患者腹痛腹胀明显缓解，腹围缩小6cm，复查PET-CT提示部分缓解（PR）。4疗程治疗结束后PET-CT提示疾病进展（PD）。

考虑患者为难治性DLBCL，推荐挽救治疗后进行自体造血干细胞移植（ASCT）或CAR-T治疗，且有证据显示奥妥珠单抗联合BTKi疗效优于利妥昔单抗。予以G-DHAP+泽布替尼方案治疗，同时采集干细胞。治疗期间患者出现粒细胞缺乏、血小板减少、胃肠道反应重、无法停用止吐药。复查CT提示病灶较前无明显缩小。面对二线治疗难治、耐药，考虑进一步行CAR-T治疗，但CAR-T治疗风险高，该患者肠道受累且肿瘤进展快，因此需桥接治疗。患者接受2疗程G-GDP+泽布替尼桥接治疗，桥接治疗后腹盆CT提示病灶较前缩小。后进行CAR-T回输治疗，治疗后评估PR。

*ZR-CHOP：泽布替尼、利妥昔单抗、环磷酰胺、表柔比星、长春地辛、强的松；G-DHAP：奥妥珠单抗、顺铂、阿糖胞苷、地塞米松；G-GDP：奥妥珠单抗、吉西他滨、地塞米松、顺铂

图1 CAR-T治疗过程

杨教授总结道，难治性DLBCL预后不良，以奥妥珠单抗和BTKi为基础的治疗可能改善预后，可以作为CAR-T的桥接治疗方案。难治性胃肠道受累B细胞淋巴瘤可考虑CAR-T治疗，总体安全，但需关注感染风险，注意监测胃肠道并发症，特别是既往有穿孔或透壁病变的患者。

专家精彩点评&提问

西安交通大学第一附属医院吴迪教授、复旦大学附属肿瘤医院李小秋教授、中国医学科学院肿瘤医院王雪娟教授点评道，该病例属于高危型DLBCL，通过化疗、靶向治疗、CAR-T治疗获得良好的治疗效果实属不易。患者应用单靶点CAR-T治疗易复发，需考虑CAR-T治疗早期失败的问题，留意未被清除的高代谢病灶。同时对BTKi导致感染的机制、治疗过程中PET-CT提示脾脏代谢增高的考虑因素、BCL-2和BCL-6高表达与PET-CT的SUVmax值相关性等问题进行提问。

MDT团队杨亚姿教授表示，BTKi可以通过影响B细胞免疫功能增加患者感染风险，磺胺类药物可以预防PCP感染，但是抗真菌药物会影响BTKi药物代谢，所以目前并不推荐BTKi治疗的患者常规接受真菌预防。患者治疗过程中PET-CT可观察到脾脏代谢增高需综合考虑病情进展、集落刺激因子使用、噬血细胞综合征、局部放疗可能性。刘周英教授表示，BCL-2和BCL-6高表达程度与PET-CT的SUVmax值具有正相关性，但相关性程度还需进一步研究确定。

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病例二：1例善变的滤泡性淋巴瘤诊治分析

苏州大学附属第一医院提供
导师：李彩霞；MDT：宗香萍、倪皓、章斌

苏州大学附属第一医院宗香萍教授对一例罕见滤泡性淋巴瘤（FL）转化为B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（B-LBL/ALL）患者的诊疗过程进行了鞭辟入里的分享，FL短期内转化为B-LBL/ALL发生率低，且B-LBL/ALL临床诊断难度大，这一罕见疑难病例以及MDT团队极具创新的诊疗过程为临床诊治提供了新思路。

病例总结

患者65岁男性，因无明显诱因下出现颈部淋巴结肿大，于当地医院完善检查后确诊FL（IV期A组，高危），予以行6疗程RB方案治疗，3疗程后中期、6疗程后末次PET-CT评估均为完全缓解（CR）；后规律每两月一次R维持治疗，共4次。

维持治疗结束2月后，因出现双下肢乏力伴有右眼球突出就诊，当时查体双下肢肌力II级，大小便失禁。经影像、检验、骨髓检查后诊断B-LBL/ALL（FL转化、IV期B组），累及骨髓。予奥妥珠单抗+Hyper CVAD A方案（补足剂量）1疗程，泽布替尼+Hyper CVAD B方案化疗3疗程治疗，同时兼顾采集自体干细胞和T细胞。治疗过程中患者眼部症状好转，下肢肌力逐渐恢复正常，拔除导尿管，3疗程后评估PR。考虑到自体移植复发率高，异基因移植无合适供体，最终选择自体移植桥接CAR-T治疗，2个月后评估为CR，持续BTKi维持治疗。

*RB：利妥昔单抗、苯达莫司汀；Hyper CVAD：高剂量环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米松与甲氨碟呤、阿糖胞苷交替治疗

图2 整体治疗经过及疗效评价

宗教授总结道，FL异质性强，短期内转化为B-LBL/ALL发生率低，侵袭性强，对强化疗敏感，但复发率极高，预后极差，尚无标准治疗方案。小分子药物和细胞免疫治疗的加入提高了疾病缓解率，这一方案的数据有待进一步积累。

专家精彩点评&提问

重庆大学附属肿瘤医院刘耀教授、四川大学华西医院刘卫平教授、复旦大学附属肿瘤医院张盛箭教授认为该病例非常罕见，临床诊断中B-LBL/ALL与高级别B细胞淋巴瘤鉴别难度大，需进一步完善相关检查明确病灶细胞为前体B淋巴细胞；B-LBL/ALL尚无标准治疗方案，该病例进行自体移植桥接CAR-T治疗是非常创新的尝试。同时，评委对临床中自体移植桥接CAR-T治疗淋巴瘤的相关经验及PET-CT在淋巴瘤疗效评估中的难点进行提问。

MDT团队宗香萍教授表示，目前我科正在进行一项在复发/难治B细胞淋巴瘤使用自体移植桥接CAR-T治疗的临床研究，完全缓解率（CRR）约75%，客观缓解率（ORR）约50%，复发率暂无完全统计，截至目前达到CR的患者仍无复发。章斌教授表示，PET-CT在淋巴瘤治疗随访评估中，若有新增病灶或仅单一病灶SUVmax值升高25%以上，需提示临床医生重视该病灶并建议活检，根据病理进一步评估病情。

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病例三：1例复发/难治DLBCL诊治分析

江苏省人民医院提供
导师：徐卫；MDT：梁金花、陈文、丁重阳

江苏省人民医院梁金花、陈文教授对一例RTX原发耐药老年复发/难治（R/R）DLBCL患者的诊疗过程进行了细致而深入的层层剖析，为DLBCL的临床规范化诊疗提供了良好的思路。

病例总结

患者为75岁女性，2019年11月中旬因颈部淋巴结肿大且包块逐渐增大入院，在外院确诊为DLBCL（non-GCB型），且CD79a(+)，经一线标准R-CHOP方案化疗6疗程后获得非常好的部分缓解（VGPR），继续2疗程化疗后PD；二线换用GemOx+BTKi，评估为CR后进行BTKi维持治疗。

*R-CHOP：利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松; GemOx：吉西他滨、奥沙利铂

然而，患者半年内再次出现颈部新包块，于2021年11月底入住我科，骨髓常规、病理、流式、分子、染色体检查均呈阴性，LDH正常，PET-CT提示疾病进展（SUVmax＝11.2）。考虑到患者年龄较大，在短期内反复进展；并且病灶仅局限结内；呈现相对惰性的临床过程(SUVmax<13)，从三点考虑下一步治疗选择——抗CD20单抗、化疗药、靶向药，原因如下：（1）患者可能存在RTX耐药，奥妥珠能进一步克服RTX耐药，故选择奥妥珠单抗。（2）考虑患者身体因素以及NCCN指南三线治疗的推荐和证据，选择苯达莫司汀作为化疗药物。（3）因患者存在CD79a突变且尚无更合适的靶向药物。因此，在三线挽救治疗时给予该患者4疗程GB方案，2疗程后增强CT提示CRu，血浆NGS提示微小残留病灶（MRD）阴性，随后2疗程G单药仍维持CRu（图3）。

*GB：奥妥珠单抗+苯达莫司汀

图3 GB三线治疗疗效评价

梁教授总结道，充分了解患者临床特征和基因表达谱对个体化治疗方案的制定对患者尤为重要，有助于患者达到持续的深度缓解；考虑到患者是RTX耐药的老年患者、且临床过程相对比较惰性，GB方案是一个可以考虑且安全有效的方案之一。

专家精彩点评&提问

北京医院刘辉教授、中国医学科学院肿瘤医院王雪娟教授、复旦大学附属肿瘤医院李小秋教授认为该病例的诊疗思路清晰明了，为DLBCL的临床诊疗提供了优秀示例，同时对病例在诊疗过程中SUVmax值与疾病侵袭性的相关性、DLBCL（non-GCB型）患者的PET-CT体会等问题进行提问。

MDT团队梁金花教授表示，大多数情况下SUVmax值或Ki-67值、双表达情况与疾病侵袭性一致，临床中偶尔存在SUVmax较低与Ki-67较高的情况，还需要进一步研究。该病例虽然存在双表达，但是SUVmax和Ki-67均不高，病程相对惰性，因此SUVmax值与侵袭性强弱一致。丁重阳教授表示，DLBCL（non-GCB型）一般SUVmax值相对较高；李小秋教授根据自身的临床及科研经验提出，BCR通路较为活跃的肿瘤组织SUVmax值往往较高，该病例比较特别，建议开展进一步的病理学检测特别是NGS情况，以确定其分子分型与疗效的相关性。

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小结

在Discovery超“G”大侦探全国总决赛中，各MDT团队和评委在激烈的思维碰撞中为广大血液同仁带来了一场奇妙的淋巴瘤学术之旅，为提高我国淋巴瘤的诊治水平、推进我国淋巴瘤精细化和规范化诊治进程做出了不懈努力。Discovery超“G”大侦探，期待明年再见！