多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年。蛋白酶体抑制剂（PI）已成为MM治疗的基石药物，以PI为基础的持续治疗方案可为MM患者带来更多获益。伊沙佐米作为首个口服PI，在MM治疗中具有疗效可观、耐受性良好、停药率低的优势，可作为持续治疗的优选。

“新瑞实力π 多发性骨髓瘤最佳持续治疗案例分享项目”通过分享真实世界MM患者的治疗情况，探索持续治疗方案的优化。本次由中南大学湘雅二医院崔亚娟教授分享一例接受同类药物转换（iCT）治疗的MM患者的病例情况，特邀中南大学湘雅二医院彭宏凌教授进行点评。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。

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崔亚娟教授

血液内科主治医师。

目前主持1项国家自然科学基金青年项目，参与国家自然科学基金3项。

以第一作者/通讯作者在 Journal of Hematology and Oncology、Current Medical Research and Opinion、中华血液学等杂志发表论文。

病例简介

基本信息

女性，56岁。2021年10月因“右肩部疼痛”收入骨科，患者自起病以来睡眠及精神状态一般，食欲差，体重近2个月减轻8斤。入院诊断为肱骨病变，右肱骨病变穿刺活检结合免疫组化结果考虑浆细胞瘤，遂转入血液科。

辅助检查

➤实验室检查

M蛋白检查:

(1) 血免疫固定电泳：轻链κ血症；GAM阴性；

(2) 尿免疫固定电泳：κ强阳性；

(3) 血M蛋白：3.2g/L；尿M蛋白：1840mg/24h；

(4) 血κ：12.6g/L，血λ：2.56g/L↓；

(5) 尿κ：36.70g/L↑，尿λ<0.0500g/L；

(6) 血IgG：6.01g/L↓，IgA0.77g/L↓，IgM0.14g/L↓；

(7) 血fκ：11300mg/l↑；Fλ：24.2mg/l；Fκ/Fλ：466.9；dFLC 11275.8mg/l↑。

左：尿免疫固定电泳；右：尿液蛋白电泳图谱

➤影像学检查

PET-CT：

(1) 四肢骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、肋骨、脊柱多个椎体和/或附件、骨盆骨多发骨质破坏伴糖代谢增高，考虑恶性肿瘤，淋巴造血系统来源，多发性骨髓瘤可能大，请结合血、尿轻链免疫球蛋白等综合考虑；

(2) 双肺散在炎症；心脏增大，建议结合超声检查；

(3) 双侧腋窝多发小淋巴结；

(4) 右肾钙化灶或小结石。

心脏彩超：

(1) 三尖瓣返流（轻度），估测肺动脉收缩压约41mmHg；

(3) 左室收缩功能测值66%。

➤骨髓检查

骨髓细胞学：骨髓增生活跃，浆细胞12%。骨髓活检：浆细胞显著增多，CD38+成巢，CD138+成巢，κ+成巢，λ-，MPO+散在。诊断意见：考虑骨髓瘤。

免疫分型：可见一群CD38++，CD138+单克隆细胞约占有核细胞的1.25%，强表达CD38，表达CD56，CD81，CD138，CD117，cKappa，不表达CD19，CD20，CD45，CD200，cLambda，考虑为肿瘤性浆细胞。

染色体核型分析：46，XX[20]。

FISH检测：1q21位点信号扩增，阳性率约为32%；p53和CEP17位点拷贝数增加，比例约为30%。

P53基因突变：阴性。

FISH检测图

诊断

MM（Kappa型，1q21 gain，DS III期A组，ISS II期，R-ISS II期）；肺部感染

治疗经过

➤一线治疗：

3个周期VRd（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）方案后，患者疗效评估达CR。

用药期间出现来那度胺过敏，停药抗过敏后减量至12.5mg qd；给予患者阿昔洛韦预防病毒，甲钴胺营养神经，VRd后肱骨骨痛显著好转，但出现手足麻木疼痛并逐渐加重。治疗期间反复多次出现肺部感染，予以抗感染治疗及定期输注丙种球蛋白。

3周期VRd方案治疗过程中的疗效评估情况

➤二线治疗：

治疗前完善骨盆X线检查示双侧骶髂关节、髋关节退变；MRI检查示右肩冈上肌肌腱、肩胛下肌腱损伤，右肩关节滑膜炎等；神经肌电图示双侧腓浅神经纤维损害电生理改变。

多学科会诊诊断为：多发性骨髓瘤（Kappa型，DS III期A组，ISS II期，R-ISS II期）；肺部感染；右侧肩袖损伤；冻结肩；梨状肌综合征；周围神经病变（PN）：药物相关。

调整治疗方案为3个周期IRd方案，疗效评估达严格完全缓解（sCR）。随后，继续给予其2个周期IRd方案和4个周期I-base方案及对症支持治疗。

2022年12月复查，疗效评估为sCR，感染新冠无症状，手足麻木较前好转。

3周期VRd方案及3周期IRd方案治疗后M蛋白变化情况

病例小结

该例患者诊断为MM后，予以3个周期VRd治疗获得CR，但患者出现手足麻木疼痛和多次肺部感染。转换为IRd方案治疗，3个周期后疗效评估达sCR。续以2个周期IRd方案和4个周期I-base方案，疗效仍为sCR，且手足麻木较前好转。

大咖点评

彭宏凌教授：MM是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，反复复发无法治愈。通过持续治疗，可持续控制疾病症状，持续细胞减灭和克隆控制，控制微小残留病灶水平，有可能将MM转化为慢性疾病，且与固定期治疗相比，持续治疗可以延长对疾病控制，改善临床结局，进一步提高患者生存率^[1]。

PI作为MM患者治疗的基石药物，研究结果证实，持续使用PI治疗可延长MM患者生存期^[2]。但真实世界中PI治疗持续时间并不理想，注射型PI治疗持续时间（DOT）较口服PI更短^[3]，包括反复静脉注射/皮下注射、用药负担、合并症、距治疗中心的距离、患者对诊所外治疗的偏好、累积性PN等毒性在内的多种因素阻碍了肠外PI的长期持续使用。因此，探索口服PI替换注射型PI的研究如火如荼的展开。研究者选取US MM-6研究（经3周期V-based诱导后iCT为IRd方案）和INSIGHT MM研究（持续V-based方案）中，疗效评估≥疾病稳定、ECOG PS评分为0、1或2的不适合移植的新诊断MM患者进行二次分析。结果显示，转化为IRd治疗组与持续V-base治疗组总缓解率（ORR）分别为74.1 vs 57.5%（P＜0.0001），DOT分别为10.8 vs 5.3（P＜0.0001）。IRd组和V-base组分别中位随访20.3和15.8个月后，两组24个月PFS率为85.7%和76.5%，24个月OS率为94.0%和84.9%^[4]。中国进行的MM6-PLUS研究也显示，转换为IRd或I-base方案，患者缓解程度加深，且高危患者ORR较标危患者更优。此外，转换后PN均为1~2级，未出现3级以上PN，转换前存在的PN基本可以保持稳定^[5]。

该例MM患者确诊后，一线治疗给予VRd方案，3个周期后疗效达CR，但治疗期间出现手足麻木疼痛并逐渐加重，且反复出现肺部感染。二线治疗予以患者IRd方案治疗，3个周期后复查M蛋白为阴性，亦未见单克隆浆细胞，疗效评估达sCR。后续持续使用2个周期IRd和4个周期I-base方案，疗效仍维持为sCR，手足麻木症状也较前减轻。综上，早期转化为伊沙佐米联合方案，可有效减少PN，提高生活质量。IRd方案进行巩固治疗亦可继续加深缓解深度，为患者带来获益。

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彭宏凌教授

医学博士，博士研究生导师，主任医师教授

中南大学湘雅二医院血液内科主任

中南大学分子血液病研究中心主任

湖南省科技创新领军人才

湖南省卫健委高层次人才学科带头人

中国医师协会血液学分会委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

湖南省老年医学学会血液学分会常务副主委兼秘书长

湖南省慢性淋巴细胞白血病学组组长

中华医学会湖南省血液学会副主任委员

湖南省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

哈佛大学Dana-Farber Cancer Institute 访问学者/博士后

发表SCI论文30余篇，主持国家自然科学基金三项，主持省级课题三项，中南大学医疗新技术奖两项

｟中华血液学杂志｠第十届编委

长期从事淋系肿瘤干预策略及遗传性血液病研究