《中国肾脏移植临床诊疗指南》之29

儿童肾脏移植围手术期管理临床诊疗指南

中华医学会器官移植学分会

【摘要】肾脏移植是儿童终末期肾病的最佳治疗方法。由于儿童在生理、心理、器官功能、免疫状态以及原发病等方面有别于成人，在围手术期准备与管理上也有不同之处，有必要制定临床诊疗指南进一步规范儿童肾脏移植围手术期管理，提高移植疗效。中华医学会器官移植学分会组织相关领域专家，经过多轮讨论，并在参考国内外相关文献证据的基础上编写了本指南，供临床医师参考。

【关键词】儿童肾脏移植；围手术期；术前准备；术中管理；术后监测

【基金项目】广东省高层次人才项目（R09002）；广州市临床重大技术项目（2023P-ZD15）。

【Abstract】 Pediatric kidney transplantation is the best therapy for pediatric end stage renal disease. Due to the discrepancy between children and adults in physiology, psychology, organ status, immune status and causes for renal failure, there are differences in perioperative management of pediatric kidney transplantation. There is necessity to develop clinical guideline on perioperative management of pediatric kidney transplantation in order to standardize perioperative management to improve the outcome of pediatric kidney transplantation, the Chinese Society of Organ Transplantation of Chinese Medical Association organized experts in related fields to compile this guideline on the basis of literature evidence for clinicians’ reference.

【Keywords】 Pediatric kidney transplantation, Perioperative management, Preoperative preparation, Intraoperative management, Postoperative monitoring

【Funding program】 Elite Talent Project of Guangdong Province (R09002); Key Clinical Technique of Guangzhou (2023P-ZD15).

随着国家人体器官分配与共享政策的改革及外科技术的进步，我国儿童肾脏移植的规模逐年扩大。儿童在生理、心理、器官功能、免疫状态以及原发病等方面均有别于成人，在肾脏移植围手术期管理上亦有诸多不同。充分的术前准备、良好的术中管理及严密的术后监测，均是确保儿童肾脏移植成功的重要环节。本指南根据国内外文献，结合编审会成员的临床经验，分别从儿童肾脏移植的术前准备、术中管理及术后监测等方面制定，以供从事儿童肾脏移植的同道参考。

一、指南形成方法

本指南由中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家编写完成。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice guideline REgistration for transPAREncy, PREPARE）进行了中英文双语注册（注册号：PREPARE-2023CN885）。指南的制订方法和流程主要基于2014年WHO发布的《世界卫生组织指南制订手册》和2016年中华医学会发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》。

临床问题的遴选及确定：首先通过指南专家会议对临床关注的问题进行讨论，最终选择出本指南拟解决的22个临床问题，涉及儿童肾脏移植受者术前检查与管理（包括液体管理、电解质管理、用药管理、致敏受者管理）、术中管理（包括血压等生命体征管理、液体管理）、术后监测（包括液体管理、电解质酸碱平衡、移植肾功能监测、免疫抑制剂浓度监测、病原微生物感染监测等）以及并发症管理。

证据检索与筛选：证据检索与筛选参考了国内外相关指南、专家共识、系统评价和Meta分析以及各类临床研究报道139篇。

证据分级和推荐强度分级：按照人群、干预、对照、结局（population，intervention，comparison，outcome, PICO）的原则对纳入的临床问题进行解构与检索，检索MEDLINE（PubMed）、Web of Science、The Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方数据知识服务平台和中国知网（CNKI），纳入指南、共识、系统评价和Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据；检索词包括：“儿童”、“肾脏移植”、“围手术期管理”、“术前准备”、“麻醉管理”、“手术管理”、“血液透析”、“血液净化”、“禁食”、“禁水”、“肠道准备”、“感染”、“巨细胞病毒”、“耶氏肺孢子菌”、“抗生素”、“液体管理”、“血压”、“移植肾动脉痉挛”、“血栓形成”、“术后监测”、“输尿管支架”、“导尿管”、“腹膜透析管”等。本指南采用2009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准对推荐意见的支持证据进行评级（表1）。

推荐意见的形成：专家组基于证据评价提供的证据，结合我国儿童肾脏移植的具体实际，提出了符合我国儿童肾脏移植围手术期管理临床实践的推荐意见33条。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。

本指南中的儿童年龄范围与《中华人民共和国未成年人保护法》中的规定一致，定义为未满18周岁。

表1 2009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准

二、儿童肾脏移植术前准备

儿童肾脏移植术前需做全面的术前评估和术前准备。术前评估包含6个方面内容。

1. 病史询问

包括发病时间、相关症状、临床检查资料、临床诊断、基因诊断、原发病病理诊断、疾病进展和治疗经过、透析情况（透析方式、频率、每次持续时间）、尿量、伴随疾病、有无泌尿系统畸形（如反流性肾病、神经源性膀胱、后尿道瓣膜等）、首次移植情况、输血史、手术史、过敏史、疫苗接种史及家族史。

2. 体格检查

包括一般状态、发育情况（包括身高、体重、头围、胸围、上臂围）、五官、皮肤毛发、心肺检查、腹部检查、脊柱以及四肢检查。

3. 一般实验室检查

常规检查（血常规、尿常规、大便常规）、血电解质、出凝血功能、肝肾功能、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、血脂、血糖、骨代谢指标等。

4. 病原学检查

降钙素原、术前传染病筛查（包括HIV、梅毒、乙肝、丙肝）、巨细胞病毒（包括CMV-IgG和CMV-IgM，以及CMV病毒DNA定量）、多瘤病毒（BKV、JCV）、EBV（传染性单核细胞增生组合，以及EBV病毒DNA定量）、结核菌素试验（PPD试验）、γ-干扰素释放试验（T-SPOT试验）等。

5. 影像学检查

心电图、超声心动图、胸部X光或胸部CT、泌尿系超声、肝胆胰脾超声、腹部及双侧髂血管彩超等。

6. 组织相容性检测

包括血型、群体反应性抗体（panel reactive antibodies, PRA）或Luminex单抗原检测（luminex single antigen, LSA）、流式交叉配型试验或补体依赖的淋巴细胞毒试验。

术前准备还包括一般术前准备（肠道准备、必要时备皮、停用手术相关禁忌药物如抗凝血药物等）、电解质管理、术前液体容量管理、预致敏（PRA阳性）受者管理以及术中用药准备（包括诱导药物、抗感染药物、白蛋白、抗血管痉挛药物等）。

临床问题1：什么情况下受者需在移植前行急诊血液净化治疗？

推荐意见1：存在高钾血症、水肿或胸水较多、严重酸中毒等情况，影响受者术中安全时，建议在术前行急诊血液净化（包括血液滤过和血液透析）治疗，尽量采用体外抗凝（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

儿童肾脏移植受者术中内环境和血流动力学稳定是保证手术安全的必要条件。儿童肾脏移植术前行急诊血液净化的指征目前尚无研究报道，成人肾脏移植的报道少且无统一结论。若综合术前受者的心功能、内环境情况，判断受者存在高钾血症、心衰、水肿、胸水较多、严重酸中毒等情况，移植前需进行急诊血液净化治疗^[1]。肾脏移植前血液净化以改善内环境、减轻容量负荷过重为主要目标，关于移植前需要急诊血液透析处理的血钾水平尚缺乏统一的界定，KDIGO指南中关于钾稳态与异常钾血症管理指出成年人在血钾大于6.0μmol/L时需进行紧急处理^[2]。除非术前合并心衰、水肿等容量负荷过大的情况外，术前血液透析尽量控制好脱水量，防止容量不足引起术中移植肾血流开放后灌注不良。一项成人肾脏移植受者的RCT研究^[3]发现移植前血液透析不影响早期移植肾功能，而另外一项回顾性研究^[4]发现移植前急诊血液透析可能会增加早期移植肾功能延迟恢复（delayed graft function, DGF）的风险。血液净化管路可能激活受者免疫系统，加重移植肾缺血再灌注损伤。术前急诊血液净化应尽量采用体外抗凝（如枸橼酸钠抗凝），减少术中出血风险。

临床问题2：术前需要禁食禁水多长时间？

推荐意见2：术前禁食4～6h，术前禁水2～4h（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

儿童肾脏移植麻醉前足够的禁食禁水时间可使胃内容物排空，减少因麻醉插管引起胃内容物反流而致呛咳、误吸的风险；但长时间禁食可导致术中体液容量不足，影响受者血压，使机体酮体积累及术后胃肠道功能延迟恢复。因此，寻求最适宜禁食禁水时长有助于儿童受者保持身体的良好状态，降低手术风险。

目前针对儿童术前禁食时间，现行指南多推荐6-4-2方案，即麻醉诱导前6h应避免固体食物（包括半固体食物和含乳制品），2h应避免清亮液体，在麻醉前4h可允许婴儿摄入母乳^[5]。欧洲麻醉学杂志针对儿童术前禁食禁水的指南建议避免所有儿童长时间禁食，麻醉诱导前6h允许进食固体食物，麻醉诱导前4h内可摄入含固体的食物或流质饮食，但若禁水时间小于2h，术中胃内容物仍会有留存^[6]。美国麻醉医师协会指南推荐健康儿童均应禁水2h或以上，对于固体或者非人类乳汁，则需禁食6h以上^[7]。因此本指南建议术前禁食4～6h，术前禁水2～4h。

临床问题3：术前什么情况下需要肠道准备？

推荐意见3：一般儿童肾脏移植受者术前不进行肠道准备（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见4：合并严重下尿路异常的终末期肾病受者，若行回肠膀胱术则建议进行肠道准备（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

儿童肾脏移植手术根据受者髂窝大小以及供肾大小，可选择腹腔入路或腹膜外入路，将移植肾放置于腹腔或受者髂窝，国内当前多数情况下选择腹膜外入路。术中若不需对消化道进行手术操作，术前可不进行肠道准备^[8]。儿童肾脏移植术前不进行灌肠操作，有助于受者保持良好的状态以及促进术后胃肠道功能恢复，避免灌肠引起肠道菌群失调。对于终末期肾病合并严重下尿路异常或膀胱功能障碍如神经源性膀胱的受者，若进行回肠膀胱术，术前则需要肠道准备，以减少感染风险^[9]。

三、儿童肾脏移植术中管理

儿童肾脏移植通常采用全身麻醉。术中需对生命体征（体温、血压、心率、血氧等）、中心静脉压（central venous pressure, CVP）、电解质及酸碱平衡、移植肾血流开放后的尿量等进行严密监测，以保证受者内环境稳定，维持移植肾良好灌注。

临床问题4：术中及术后早期是否需要使用抗生素？

推荐意见5：手术开始前30min至术中及术后早期建议预防性使用抗生素（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见6：对于亲属活体供肾儿童肾脏移植，建议使用抗细菌抗生素（推荐强度B，证据等级3b）。

推荐意见7：对于遗体供肾儿童肾脏移植，根据对供者的评估及病原学检查结果，选择敏感的抗生素；若无供者病原学检查结果，建议联合使用抗细菌抗生素和抗真菌药物（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

儿童肾脏移植受者移植前常因肾病、贫血、低蛋白饮食，长期处于负氮平衡状态，免疫功能也随之下降。免疫诱导药物和口服免疫抑制剂进一步抑制受者免疫功能。此外，手术创伤、血肿、供者感染等因素易引起术后感染，严重时可导致受者死亡，有效的抗生素预防能降低移植后感染的发生率^[10]。术后早期感染包括手术部位感染、导管相关感染、供者来源感染、泌尿系感染、肺部感染等，其中部分为移植手术特有的感染类型，不同于常规外科手术，因此术中及术后早期预防性使用抗生素极为重要。

由于亲属活体供肾供者为健康人群，供者来源感染的风险小。肾脏移植手术切口为二类切口，手术部位感染及导管相关感染等是围手术期感染的主要类型。对于亲属活体供肾儿童肾脏移植，建议使用头孢菌素类或青霉素类预防细菌感染^[11]。

遗体器官捐献已成为我国器官移植的主要来源，由于供者大多数在重症监护室，需要呼吸生命支持，留置的导管（尿管、呼吸机插管、鼻胃管、动静脉导管等）有利于病原微生物生长，供者来源感染的几率也随之增加^[12]。对于遗体供肾的儿童肾脏移植受者，术中及术后早期需预防性使用抗生素^[13-15]。一般根据供者的评估及病原学检查结果，选择相应的抗生素，若无供者病原学检查结果，可经验性联合应用抗细菌抗生素与抗真菌药物进行预防。在移植后早期（术后30天以内）感染主要为细菌和真菌病原体^[13,16,17]，抗细菌抗生素可选用头孢菌素或碳青霉烯类，抗真菌药物可选用棘白菌素类。

儿童肾脏移植术中及术后预防性使用抗生素疗程根据术后病原学监测结果与所使用抗生素综合决定，术后常规监测血清降鈣素原（procalcitonin, PCT）、C反应蛋白、白细胞水平，进行伤口引流液培养及尿培养，根据培养结果适当调整抗生素种类及使用疗程。值得注意的是，第一代与第二代头孢菌素存在肾毒性，特别对于儿童供肾，应注意用药疗程。对于使用碳青霉烯类抗生素的受者，术后可能发生抽搐等不良反应，术后应密切注意。

临床问题5：儿童肾脏移植术中按照什么原则调节受者血压？

推荐意见8：术中调控受者血压需结合供者和受者的年龄和体重比等因素，以保证供肾有良好灌注，同时防止高灌注损伤（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

在儿童肾脏移植术中，除遵循正常的麻醉实践原则外，维持合理的血压水平，保证移植肾充足灌注至关重要。回顾性研究表明，儿童肾脏移植术中移植肾再灌注10分钟内的平均血压水平影响术后移植肾功能恢复^[18]。肾脏移植手术开始后，一般根据受者术前血压水平调控血压。在准备开放移植肾血流时，需提前将血压升高至理想灌注水平，以保证开放血管后移植肾充足的灌注。既往报道开放血管前目标血压水平结论不一，包括平均动脉压大于60～70mmHg、动脉收缩压大于110mmHg、大于受者同年龄段人群平均血压及根据供者平均血压调整等^[18-22]。一般而言，此时目标血压水平根据供受者年龄对应的血压水平综合考虑。移植肾血管开放前动脉血压可维持在受者同年龄段人群的收缩压高值，即P90～P95百分位数收缩压，简化公式为男性100mmHg+2×年龄（岁），女性100mmHg+1.5×年龄（岁）^[23]，来保证良好的器官灌注，同时也需要考虑供者年龄，防止器官高灌注。若术中移植肾开放前血压过低，移植肾灌注压不足，可导致移植肾低灌注，增加血栓形成风险。移植肾开放前血压过高，受者可能出现高血压急症，可增加手术期间并发症的风险，包括出血、心血管风险等。

临床问题6：术中中心静脉压应控制在什么范围？

推荐意见9：术中中心静脉压建议控制在8～12cmH2O（推荐强度B，证据等级3b）。

推荐意见说明：

CVP是反映受者心脏前负荷和血容量的重要参数，适当的CVP水平有助于维持移植肾脏的灌注。由于移植前受者容量不足、麻醉药物的影响、移植肾血管开放后血流再分布、出血或尿量较多等情况，受者在术中较易发生液体容量不足的情况，导致复流后移植肾灌注不良。术中补液原则上应以CVP、受者术前心脏射血分数、开放血流后移植肾尿量等决定。既要保证有效的容量灌注，也要防止急性左心衰发生的可能。通过监测CVP，有助于评估受者的容量状态，指导移植术中的容量管理，确保肾脏充足的灌注。目前常用的防治措施包括：移植肾血管开放前静脉输注晶体液和白蛋白扩充体内液体容量、失血较多时予输血及血浆等^[19,24,25]。另外根据CVP和血压监测结果，结合受者心功能情况进行调整，必要时使用血管活性药物，维持血压水平，保证移植肾良好灌注，预防急性肾小管坏死^[18]。NHSGGC儿童肾脏移植指南推荐术中CVP控制在10～12cmH2O，中国儿童肾脏移植临床诊疗指南（2015版）和儿童肾脏移植技术操作规范（2019版）均推荐对于儿童供肾特别是婴幼儿供肾肾脏移植，CVP应维持在8～12cmH2O；对于成人供肾肾脏移植，应将CVP维持在10～15cmH2O，以保证术中移植肾良好灌注^[26,27]。若有条件可在术中监测下腔静脉活动度及变异度等指标评估液体容量。

临床问题7：儿童肾脏移植术中可选择哪些升压药物？

推荐意见10：术中可选用的升压药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾血管开放时，受者体内血流再分布，常伴随血压下降，可引起移植肾低灌注，加重移植肾损伤。若血压下降明显，移植肾灌注不足，术中表现为移植肾质地软、无搏动感、呈暗红色等，需要使用血管活性药物维持移植肾灌注，但应尽量减少使用收缩肾脏小动脉的升压药。目前肾脏移植术中使用何种升压药物报道不一，常见的有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等^[20,28]。应用肾脏剂量多巴胺时（3～5μg/（kg·min）），多巴胺主要作用于多巴胺受体及心脏β受体，可选择性扩张肾血管、增加心输出量，改善移植肾血流。但有研究^[20]报道术中使用多巴胺升高血压易导致移植肾功能延迟恢复。去甲肾上腺素可通过激活α受体，引起血管收缩。这有助于增加血管阻力，提升血压，并改善器官的灌注^[129,30]，但存在收缩肾动脉的风险^[31]。在儿童肾脏移植术中，在保证足够容量的情况下，可适当应用升压药物，以增加心输出量，提高移植肾灌注^{[18,21,25,32]}。

临床问题8：什么情况下需要在术中使用药物预防动脉痉挛？

推荐意见11：儿童肾脏移植术中均可考虑使用罂粟碱预防动脉痉挛，特别是在供者小于2岁、移植肾血管多支、冷缺血时间大于24h等情况下（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

在儿童肾脏移植手术中，低温保存、手术操作、缺血再灌注损伤等因素均可损伤肾动脉血管内皮依赖性舒张功能，同时使其释放内皮素等缩血管物质，二者均可导致移植肾动脉痉挛。儿童供肾动脉管径细，发生痉挛时动脉管腔进一步缩窄导致移植肾供血不足，最终引起移植肾灌注不良，加重移植肾损伤，甚至导致移植肾微血栓形成。既往多项研究证实术中在移植肾动脉内注射罂粟碱可预防移植肾动脉痉挛^[33-37]。儿童肾脏移植技术操作规范（2019版）推荐在低体重儿童供肾动脉吻合临近完成时，可经肾动脉吻合口注入1mg罂粟碱预防动脉痉挛^[27]。有病例报道经移植肾动脉误注射去甲肾上腺素导致肾动脉痉挛后，再注射罂粟碱得到缓解^[31]。

肾动脉痉挛在儿童肾移植术中较为常见且易导致不良后果，特别是年龄较小的供肾，即使短暂痉挛也可能导致肾脏皮质缺血甚至血栓形成。儿童供肾动脉管径较细，术中均可使用罂粟碱预防动脉痉挛，尤其当供者较小或移植肾血管多支时，细小的动脉更易受手术创伤、缝合等因素影响，发生动脉痉挛。冷缺血时间长，则损伤更加严重，再灌注前需考虑预防移植肾动脉痉挛。术中移植肾动脉内注射罂粟碱或静脉滴注罂粟碱均可预防动脉痉挛。罂粟碱用于移植肾动脉内注射时，可用无菌生理盐水将其稀释至3mg/ml，根据受者体重给予适当剂量，一般不超过1.5mg/kg体重。此外，可在移植肾动脉表面喷洒利多卡因溶液，以预防与缓解移植肾动脉痉挛^[38]。

临床问题9：术中补液的溶液类型如何选择？

推荐意见12：术中补液推荐以晶体液为主，合并水肿时可选用白蛋白（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见13：晶体液推荐选用乳酸林格氏液和生理盐水，胶体液推荐选用白蛋白（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见14：不建议选用羟乙基淀粉注射液和低分子右旋糖酐注射液（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

儿童肾脏移植术中液体管理影响移植肾血流动力学和移植肾灌注，对移植肾功能恢复至关重要。目前关于儿童肾脏移植术中静脉补液的研究很少。等渗晶体溶液是肾脏移植过程中容量恢复的首选，如生理盐水、平衡盐溶液。理想的静脉晶体补液应类似血浆中各电解质的含量。新近RCT研究（PLUTO研究和BEST-Fluids研究）证实术中及术后早期使用平衡盐溶液（Plasma-Lyte 148）可减少肾脏移植术后DGF发生，使用生理盐水更倾向于发生高氯血症及酸中毒^[39,40]。这一研究结论同样被其他研究所证实^[41-43]。有研究同样证实乳酸林格氏液相较于生理盐水不易发生高氯血症性酸中毒，减少高钾血症发生^[44,45]，但接受乳酸林格氏液的受者血乳酸水平升高，乳酸在体内能被细胞迅速摄取代谢^[46]。一项Meta分析同样也提示平衡盐溶液相对于生理盐水可降低高氯性酸中毒发生^[47]。

胶体液也是静脉补液的重要组成部分。常用的胶体液有人血白蛋白、羟乙基淀粉注射液、低分子右旋糖酐注射液等。回顾性研究发现，术中使用人血白蛋白有助于优化移植物灌注压和心输出量，在一些特定的肾脏移植情况下有利^[18,48]。但有成人肾脏移植的研究发现，静脉白蛋白并不能改善早期移植肾功能^[49,50]。羟乙基淀粉注射液和低分子右旋糖酐注射液均有明显的副作用，与移植肾损伤相关^[51-54]。美国麻醉医师协会移植麻醉委员会关于肾脏移植期间的液体管理的共识声明中指出，与生理盐水相比，平衡晶体溶液（如乳酸林格氏液）可减少酸中毒，并可减少高钾血症的发生。注射用淀粉溶液与肾损伤风险增加有关，肾脏移植中供者和受者应避免使用。没有证据支持在肾脏移植中常规使用白蛋白^[52]。综上，在肾脏移植术中使用胶体液与晶体液的争议仍在继续，对胶体液的使用持谨慎态度。当合并组织水肿时，胶体液可使用白蛋白，不建议使用羟乙基淀粉注射液和低分子右旋糖酐注射液。

四、儿童肾脏移植术后管理

肾脏移植受者术后通常被安排在专门的隔离病房或重症监护室，予以密切监测与专门护理。术后密切监测的内容包括：①生命体征：呼吸频率、心率、体温、血压、血氧饱和度；②液体出入量（包括静脉和口服液体入量、尿量、伤口引流量、粪便量）、CVP；③尿液外观（颜色、透明度、沉渣、有无血凝块等）、尿常规检测；④伤口引流液情况（引流量和颜色）；⑤血常规、生化检测、凝血功能、 NT-proBNP、尿培养、伤口引流液培养、病毒感染监测（CMV-DNA, 血尿BKV-DNA）；⑥血药浓度（钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors, CNIs）类药物、霉酚酸类药物）；⑦移植肾彩超；⑧HLA抗体检测；⑨免疫功能检测（淋巴细胞绝对计数等）。肾脏移植受者术后早期消化道功能尚未恢复，应积极给予营养支持治疗。术后移植肾功能恢复情况因人而异，此时容易出现体内液体失衡、电解质紊乱等情况。术后早期需重点关注受者生命体征、出入量情况、移植肾功能恢复情况、免疫抑制剂的使用、预防移植肾血栓形成以及防治感染等几个方面。

临床问题10：儿童肾脏移植受者术后按照什么原则调节血压？

推荐意见15：儿童肾脏移植术后建议根据供受者年龄调节受者血压水平（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

移植术后受者合适的血压对于维持移植肾充足的灌注至关重要。目前缺乏关于儿童肾脏移植术后最佳血压水平的研究，移植中心之间目标血压值也存在较大差异，但均主张根据受者年龄与供者年龄调整目标血压^[55,56]。在肾脏移植术后早期，由于移植肾再灌注损伤，肾组织水肿，此时移植肾血管阻力增高，正常至稍高的血压水平有助于保证移植肾灌注^{[19,25,56,57]}。若在充分扩容的情况下仍不达到血压要求，可考虑使用肾脏剂量多巴胺升高血压^[25,56-59]。值得注意的是，当供受者年龄差别较大时，特别是成人供肾，不能仅根据供肾灌注需求调节血压，也应结合受者血压水平评估目标血压值，以防止受者发生急性高血压相关并发症。另外，术后需防止低血压情况出现，以保证维持移植肾灌注，减少血栓风险，尤其对于低龄儿童^[60]。

临床问题11：术后补液量如何调整？

推荐意见16：建议结合CVP测量值、尿量和心功能等调整术后补液量（推荐强度D，证据等级5）。

肾脏移植术后良好的液体管理对移植物功能恢复至关重要。一项英国多中心回顾性分析显示，儿童肾脏移植受者围手术期补液量存在高度变异性，液体量与术后早期移植物功能相关^[61]。受者术后补液按照量出为入的原则，除每日不显性失水量以外，还应计入尿量、粪便及其他液体损失。每日补液起始量按每天不显性失水量（400ml/m2 BSA），结合受者术后每日体重变化情况评估。对于肾脏移植受者而言，CVP测量简单微创，重复性强，在一定程度上反映受者液体容量状态^[52]，可用于指导术后补液。儿童肾脏移植受者术后CVP目标范围为8～12cmH2O，根据CVP监测情况调整补液速度^[25,62]。CVP小于8cmH2O常提示血容量不足，可加快补液速度后复测观察；CVP大于12cmH2O常提示血容量过多或心功能下降，应减慢补液速度及加强利尿^[60]。结合受者尿量监测情况，如果尿量多，需及时足量补液，注意纠正电解质紊乱；如果尿量少，及时调整循环补液，出现补液量远超尿量的情况，应停止循环补液并利尿，必要时透析治疗，防止心力衰竭^[57]。另外可结合NT-proBNP、红细胞比积（HCT）、血浆渗透压等指标辅助判断和调整。如果有监测下腔静脉活动度及变异度等反映液体容量的条件，也可结合其综合判断。

临床问题12：术后早期静脉补液的溶液类型如何选择？

推荐意见17：术后补液推荐以晶体液为主，可用乳酸林格氏平衡盐溶液、生理盐水、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液，建议临床中根据受者电解质监测结果合理选择晶体液种类及配比（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见18：当发现血白蛋白水平低、水肿、胸腹腔积液等情况，建议用白蛋白，避免使用羟乙基淀粉注射液和低分子右旋糖酐注射液（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

肾脏移植术后早期，移植肾浓缩稀释功能尚未恢复正常，移植肾产生大量尿液，同时受者胃肠道功能尚未恢复，液体摄入受限，此时需根据受者情况进行补液以维持体内液体容量，防止低容量情况的发生，保证移植肾灌注。目前对于术后使用何种静脉补液类型仍存在争议^[56]。肾脏移植术后最常用的补液溶液是晶体溶液，有助于迅速扩充循环液体容量。部分受者由于术后补液量较大，常出现急性低钠血症^[39,63]，使用生理盐水可降低其发生风险，但过量使用生理盐水可导致高氯血症，可能会引起高氯性酸中毒、肾血管收缩、肾小球滤过率降低和肾损伤，以及可能导致DGF^[46,64]。在儿童受者中，PLUTO^[39]和BEST-Fluids研究^[40]均证实平衡盐溶液（Plasma-Lyte 148）可减少肾脏移植术后DGF发生，并且使用生理盐水更易导致高氯血症及酸中毒，这一结论在成人肾脏移植研究中同样被证实^[41,42]。一项成人肾脏移植Meta分析显示接受平衡盐溶液相对于生理盐水可降低高氯性酸中毒发生^[47]。平衡盐溶液相较于生理盐水更不易引起电解质失衡。另外，葡萄糖溶液的输入可能引起高血糖发生^[63]。因此需根据受者电解质监测结果，合理选择晶体液种类及比例，以维持受者电解质及酸碱平衡。当发现血浆白蛋白水平低、合并组织水肿胸腹腔积液时，可使用白蛋白^[57]，但不推荐选用羟乙基淀粉注射液和低分子右旋糖酐注射液，后两者均表现出明显的肾脏副作用，与移植肾损伤相关^[51-54]。

临床问题13：儿童肾脏移植术后什么情况下使用抗凝药物预防移植肾血管血栓？

推荐意见19：建议存在以下一项或多项情况的受者，肾脏移植术后可使用抗凝药物预防移植肾血管血栓：受者患有遗传性或获得性血栓性疾病，受者既往有血栓形成病史，出现相关临床征象提示受者高凝状态，移植肾血管多支，开放前供肾外观呈现花斑样或暗红色，开放后供肾呈暗红色或局部灌注不良及供者获取前高凝状态等（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

儿童肾脏移植术后移植肾血管血栓是肾脏移植术后严重的并发症，是移植物早期失功的主要原因，在术后第一年移植肾失功原因中占比可高达35%^[65]，受者年龄越小，发生率越高。移植肾血管血栓常发生于术后早期并多数集中在术后48h内^[66]。

血栓形成的三大条件：血管内皮损伤、血流状态改变和血液凝固性增高。供肾在获取与供肾修整灌注时，由于灌注管损伤、血管过度牵拉、血管钳夹等机械性损伤，破坏移植肾血管内皮连续性，可导致移植肾血栓形成，此时在移植肾修整时可表现为供肾外观呈现花斑样或暗红色等灌注不良表现。受者患有血栓性疾病或既往血栓病史，病史提示受者有血栓形成倾向，或存在临床征象提示受者处于高凝状态，加上血管吻合时造成内皮损伤，容易导致移植肾血管血栓^[67,68]。供者年龄和体重较小、移植肾血管多支变异等情况下，移植肾血管内径细，更增加血栓的发生风险^[59,69-71]。开放后供肾呈暗红色或局部灌注不良，则应警惕移植肾血栓风险，术后应尽早进行抗凝治疗。

目前使用何种药物预防血栓仍有争议^[72,73]，可使用的药物有抗凝药（低分子肝素、肝素）和抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）^[74,75]。肾脏移植12h后，在无出血征象的情况下，可考虑皮下注射低分子肝素^[72]。一项Meta分析发现目前尚不清楚肝素是否可以降低早期移植物血栓形成的风险^[76]。若使用肝素抗凝，需监测受者APTT时间，防止出血或血肿形成。

临床问题14：术后口服降压药物如何选择？

推荐意见20：早期首选CCB降压，也可用β受体拮抗剂和/或α受体拮抗剂。术后早期不建议使用ACEi/血管紧张素受体拮抗剂ARB（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

高血压是儿童肾脏移植术后常见的并发症，是移植肾失功与心血管疾病的重要危险因素。研究报道不同血压测量方法对夜间高血压^[77]、隐匿性高血压^[78,79]以及白大褂高血压的诊断存在差异，因此儿童肾脏移植后高血压发生率也不尽相似，总体在60%~90%^[80]。动态血压监测可发现上述特殊情形高血压，比临床血压测量更具优势，被推荐用于儿童肾脏移植术后血压监测^[81-83]。在临床上，以同年龄、同性别人群95%血压值为界值定义高血压^[84]。

在术后早期，血压升高的原因可能是液体过多、急性排斥反应或特定免疫抑制剂（如糖皮质激素和CNI）的不良反应。针对移植后高血压的治疗，主要为病因治疗和药物降压治疗，同时鼓励受者改变不良生活习惯。选择一线药物治疗时，既要考虑治疗效果，也应尽量减少副作用。初始剂量应选择最低有效剂量。目前尚无临床试验在儿童肾脏移植受者中比较各类降压药物的效果和对移植肾存活率的影响。钙通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB）是儿童肾脏移植后最常用的降压药，可以缓解CNI引起的入球小动脉收缩，从而减少CNI肾毒性^[85]。（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEi）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker, ARB）可能导致移植肾功能恶化和高钾血症，术后早期暂不建议使用^[25]，术后早期合并严重蛋白尿时能否使用ACEi/ARB尚有争议^[80]。儿童肾脏移植术后高血压的控制目标仍存在争议。小样本的RCT研究（ESCORT试验）结果显示术后平均血压控制在50%～95%之间与小于50%相比，并不显著影响受者估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）降低速率和蛋白尿水平^[86]。但该研究纳入受者数量少，需慎重对待研究结果。

临床问题15：按照什么频率监测移植肾功能指标？

推荐意见21：建议移植术后3天内监测每小时尿量，术后早期常规监测24h尿量（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见22：建议移植后7天内每天监测血肌酐水平，术后第2周每周3次，第3～4周每周1～2次，病情变化时可增加监测频率（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见23：建议根据受者原发病、病情变化等情况在移植后动态监测尿蛋白定性与定量、尿微量白蛋白/肌酐比值等（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

儿童肾脏移植围手术期对肾功能监测有助于了解移植肾功能恢复及变化情况、辅助指导术后补液和治疗。移植肾功能监测内容包括尿量、肾小球滤过率、尿蛋白、尿红细胞等，肾小球滤过率是衡量肾脏过滤功能的一个关键指标，临床上一般通过血肌酐或胱抑素C等指标通过公式（如Schwartz公式）进行换算估计。通常在术后早期频繁监测以评估移植肾功能恢复情况，及时排除早期并发症。特别在移植后3天内，密切的尿量监测有助于了解移植肾功能恢复、及时发现手术相关并发症以及辅助指导静脉补液；移植后1周内，每日进行血肌酐水平监测，根据病情变化酌情增加，监测频率随着移植肾功能日益稳定而逐渐减少。根据受者原发病及病情变化等监测尿蛋白，如受者原发病为IgA肾病或局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS），监测尿蛋白有助于早期发现移植肾病复发情况。2009年KDIGO指南^[87]同样建议早期密切监测移植肾功能，随后监测频率逐渐降低直至移植肾功能稳定。

临床问题16：导尿管的拔除时机？

推荐意见24：建议在术后5～10天拔除导尿管（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见25：对于合并明显下尿路异常（如膀胱功能障碍、尿道狭窄）的受者，建议适当延长导尿管留置时间（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

肾脏移植受者术中留置导尿管，可在移植肾输尿管膀胱吻合前将无菌生理盐水输注至膀胱中，也有助于移植后尿液引流，监测移植后尿量，减少膀胱内压力，有利于移植肾输尿管膀胱吻合口愈合。导尿管需留置一定时间以防止尿漏发生，但是留置时间过长则容易引起尿路感染，在适当时机拔除导尿管可使受者早期下床活动，促进术后康复。

目前关于儿童肾脏移植受者术后导尿管最佳拔除时间无统一定论。一项Meta分析比较肾脏移植后5天内与5天后拔除导尿管，结果不能确定两者在无症状菌尿的发生率上存在差异，另外其所纳入的研究偏倚较大或不确定^[88]。既往研究报道中，不同移植中心拔除导尿管的时机不尽相同^[89-95]。一项英国的调查研究显示大多数肾脏移植外科医生在移植后第5天拔除导尿管^[96]。术中如果受者膀胱肌层厚度正常，移植肾输尿管膀胱吻合操作满意，术后恢复良好者可尽早拔除导尿管，减少因导尿管引起的不适；若术中受者膀胱肌层较薄，术后出现泌尿系外科并发症，需适当延长导尿管留置时长。

在合并明显下尿路异常的情况下^[97]，受者自主排尿功能受损，这种情况下过早拔除导尿管，容易导致膀胱内压力过大，尿液反流，严重时出现尿漏。另外当受者存在耻骨上膀胱造瘘时^[98]，应先夹闭造瘘管，观察受者是否有尿意、尿管是否通畅，如无特殊再酌情拔除尿管。

临床问题17：输尿管支架管的拔除时机？

推荐意见26：建议根据受者的具体病情在术后3～6周内拔除输尿管支架管（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

肾脏移植术中植入输尿管支架管，可减少输尿管吻合时输尿管的扭转，还可以勾勒管腔轮廓，有利于进行输尿管膀胱吻合；另外，输尿管吻合早期，吻合口炎症与水肿导致相对狭窄，输尿管支架管有助于尿液引流，预防输尿管远端坏死及尿漏^[99]。但作为异物，支架管表面易形成微生物被膜，可导致尿路感染，也可引起血尿、膀胱刺激征等并发症。因此，需要在减少泌尿系并发症和尽早拔除输尿管支架管之间确定合适的平衡点。

Meta分析发现早期拔除输尿管支架管（术后15天以内或移植后出院前）可降低肾脏移植后泌尿系感染发生，但不能明确是否会增加泌尿系统并发症的风险^[100]。既往有报道儿童肾脏移植受者术后21天以内拔除输尿管支架是安全的^[101]。一项多中心RCT研究纳入205名肾脏移植受者（年龄2～75岁），发现移植后5天取出比6周取出显著减少尿路感染发生率^[102]。另外一项回顾性研究纳入31名儿童肾脏移植受者，早期拔除输尿管支架管（术后5天）与晚期拔除（术后4～6周拔除）两组均无尿漏发生，早期拔除组有一例发生输尿管狭窄，泌尿系感染的发生率两组相似^[103]。总而言之，肾脏移植术后早期拔除输尿管支架管可减少尿路感染及输尿管支架管所引起的尿路刺激等不适，但存在输尿管狭窄及尿漏风险。对于儿童肾脏移植受者，肾脏移植围手术期预防性使用抗生素预防供者来源感染及手术相关感染，并且在术后早期需进行3个月以上的耶氏肺孢子菌预防，一线预防药物为复方磺胺甲噁唑（trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX），对尿路感染也有预防效果。综合以上，建议在术后3～6周内拔除输尿管支架管。

临床问题18：腹膜透析管何时拔除？

推荐意见27：根据移植肾功能恢复情况，决定受者腹透管拔除时机，建议在术后1个月内拔除腹透管（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

与成人受者相比，慢性肾脏病儿童受者更多采用腹膜透析治疗作为移植前的肾脏替代治疗手段。儿童肾脏移植后，腹膜透析管也随即废用。废用的腹膜透析管作为异物，在免疫抑制的肾脏移植受者中，是潜在的感染来源，留置时间过长可引起腹膜透析管相关感染。但术后也存在需要重新启用腹膜透析管的情况，如移植肾功能延迟恢复、原发性移植物无功能、排斥反应等。因此，移植肾功能恢复情况，也决定了受者腹透管的拔除时机。何时拔除腹膜透析管仍无统一结论。一项Meta分析^[104]发现在肾脏移植术后2个月内，术中保留腹透管的受者在术后需要透析治疗的比例是术中拔除腹透管受者的2倍之多，且留置透析管的受者术后更易发生导管相关感染，但该Meta分析所纳入的研究偏倚较大。

对于亲属活体供肾受者，术后发生DGF概率较低，可考虑在肾脏移植术中同期拔除腹膜透析管。但是如果存在移植肾血栓的高危因素，例如移植肾血管多支、受者存在血栓性疾病病史等，则应考虑术中保留腹膜透析管。对于遗体供肾受者，则应根据是否为边缘供肾、供肾缺血时间、供肾灌注状态及术中尿量情况等综合评估术后移植肾功能状态及术后移植肾血栓风险等，决定是否术中同期拔除腹膜透析管。

一项小样本的回顾性研究显示，腹透管在移植后1个月的使用率较高（32%～58%），在移植后第2到3个月，腹透管使用率较低，且约43%受者在这段时间发生腹透管感染事件^[105]。另外一项回顾性研究^[106]纳入26例儿童受者、共31例次肾脏移植手术，有13例次移植后需要使用腹膜透析管，其中12例次在移植后1个月内，另外有6例次移植后腹透管相关感染，其中仅1例次发生在移植后1个月内。一项回顾性研究同样表明，腹透管使用常在移植后1个月内，继续保留腹透管则增加感染风险^[107]。同样一项单中心回顾性研究表明，对遗体供肾受者，在移植后平均3.8周拔除腹透管可满足临床需求^[108]。因此，可根据移植肾恢复情况在术后1个月内拔除腹透管。

临床问题19：是否在围手术期开始药物预防巨细胞病毒？

推荐意见28：建议D+/R-及R+人群在术后早期进行普遍性预防，通常在移植后10天内开始CMV药物预防，建议使用缬更昔洛韦或更昔洛韦3～6个月（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见29：D-/R-人群可在术后早期行普遍性预防或CMV病毒血症指征性治疗策略。（推荐强度D，证据等级5）

推荐意见说明：

巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）是器官移植受者中常见的感染病原体之一。肾脏移植受者长期服用免疫抑制治疗，更易感染CMV或者引起体内潜伏CMV再激活，导致CMV相关疾病。在儿童肾脏移植受者人群中，移植前受者CMV血清学阴性达60%以上，其中供者CMV血清学阳性高达36.7%，是成人的2倍之多^[109]，儿童受者术后发生CMV感染及CMV相关疾病的可能性显著增加，通常发生在移植后1至3个月内^[110]。CMV感染引起病毒感染症状以及可造成组织侵袭性疾病，累及全身多个部位，包括肺部、胃肠道、中枢神经系统、视网膜等。在肾脏移植人群中可造成移植肾功能受损，引起移植物急慢性损伤。在儿童肾脏移植受者人群中，CMV复制与移植物功能损伤相关^[111]。有研究表明在儿童肾脏移植后第一年，约1/3受者会感染CMV^[112]，移植后有效的CMV预防可保护移植肾功能、延长移植物存活^[111,113]。抗病毒药物预防已被证明可以降低CMV感染和发病率。

目前可用缬更昔洛韦和更昔洛韦作为CMV预防的药物。多个研究均证实缬更昔洛韦更加有效^{[111,114-116]}，但更昔洛韦更加经济，同样具有预防效果^[117]，可根据受者实际情况进行选择。然而预防CMV所使用的抗病毒药物常见骨髓抑制等副作用^[118]。对受者进行CMV感染危险分层，实施不同的预防策略，有助于保护移植肾功能及减少抗病毒药物的不良反应。CMV感染危险分层主要根据供者（D）和受者（R）术前血清学检测结果进行判定，D+/R-为高风险人群；D+/R+与D-/R+为中风险人群；D-/R-为低分险人群。高风险受者在未接受抗病毒预防的情况下通常会在移植后三个月内发生CMV感染。CMV血清阳性受者有CMV重新激活的风险。AST指南及第三版国际移植协会CMV共识小组指南^[119,120]推荐在移植后10天内启动对CMV中高危受者的预防。针对高危人群，预防疗程为移植后6个月，优先推荐使用缬更昔洛韦（儿童剂量调整mg=7×BSA×内生肌酐清除率），也可使用更昔洛韦；对中风险人群而言，预防疗程为3个月，可使用缬更昔洛韦或更昔洛韦。对于低风险人群，受者有可能在后续的社交活动中接触CMV感染人群，从而获得CMV感染。有研究报道在儿童肺移植受者中，尽管在移植时受者处于CMV感染低风险，在移植后1年以内，仍有大于7%的受者感染CMV^[121]。对于此类受者可在术后早期接受预防，或在移植后密切进行CMV监测，当出现CMV病毒血症时及时治疗，可有效防止CMV相关疾病^[122]。当供者CMV血清学不明确时，术后可对受者常规进行预防。

临床问题20：是否在围手术期开始药物预防耶氏肺孢子菌？

推荐意见30：建议术后早期开始使用药物预防耶氏肺孢子菌，特别是术前长期使用糖皮质激素等免疫抑制药物的受者（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见31：如无明确禁忌，推荐使用TMP-SMX预防耶氏肺孢子菌（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

儿童肾脏移植受者术后长期服用免疫抑制剂，是耶氏肺孢子菌的高危感染人群。研究表明耶氏肺孢子菌可能通过空气传播或体内潜伏感染再激活出现感染症状，并且可在院内移植受者中相互传播^[123-125]。耶氏肺孢子菌感染好发于肾脏移植后数个月内，尽管在儿童肾脏移植人群中存在迟发性耶氏肺孢子菌感染的报道^[126,127]，目前大多数临床研究推荐在移植后1年内进行耶氏肺孢子菌预防。2009年KDIGO指南推荐所有实体器官移植受者在移植术后至少3～6个月内每天服用TMP-SMX，以预防耶氏肺孢子菌感染^[128]。美国移植学会AST指南建议所有实体器官移植受者在移植后至少6～12个月内进行耶氏肺孢子菌预防^[129]。一项由国际儿童移植协会发起的问卷调查显示88%受调医疗工作者常规为儿童实体器官移植受者进行为期4～6个月的耶氏肺孢子菌预防^[130]。有研究证实所有移植受者均受益于6个月的TMP-SMX预防^[131]。移植后6个月内，耶氏肺孢子菌在移植后6个月内的感染风险最高，对于移植前长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的受者，移植后早期内发生耶氏肺孢子菌感染的几率将大大增加，因此建议在移植后围手术期内启动药物预防。

耶氏肺孢子菌预防的一线药物是TMP-SMX（推荐TMP 5～10 mg/kg和SMX 25～50 mg/kg口服（最大剂量：320mg TMP和1600mg SMX），每日1次，每周7天或每日剂量分次口服，每日2次，每周2次或3次），即使它可能引起肾脏损伤，但是在肾脏移植人群中获益大于风险，除非有使用禁忌（包括药物过敏、G6PD缺乏症、DGF等），均建议使用其预防耶氏肺孢子菌感染，疗程3个月以上^[129]。同时口服碳酸氢钠碱化尿液。如果存在TMP-SMX使用禁忌，可选择二线预防药物，包括氨苯砜、阿托伐醌、戊烷脒等^[130]。

临床问题21：移植肾功能延迟恢复的受者在什么情况下做移植肾活检？

推荐意见32：建议在以下情况下行移植肾穿刺活检：拟诊疑似排斥反应；怀疑发生排斥反应经验性抗排斥治疗后无改善；对侧移植肾功能恢复良好，无明确的受者相关因素，排除了外科并发症的影响。（推荐强度B，证据等级3b）

推荐意见说明：

肾脏移植术后早期病程常因DGF变得复杂。DGF病因多样，包括但不仅限于急性肾小管坏死、排斥反应、血栓性微血管病等^[132]。急性排斥反应所致的DGF如不能及早发现治疗，将导致不可逆性的移植物损伤甚至失功。早期检测DGF期间的急性排斥反应至关重要。

发生DGF期间，在合适时机行移植肾穿刺，有助于明确DGF病因，判断是否存在排斥反应或者肾病复发等情况。一项西班牙移植肾活检指南^[133]推荐对于DGF持续超过2～3周时行移植肾活检。另有研究建议当DGF持续超过10天时，需要行移植肾活检以排除急性排斥反应^[134]。2009年KDIGO指南^[87]推荐DGF受者每7～10天进行一次移植肾活检，据此采集的DGF受者活检病理中30%诊断排斥反应^[135]。在以色列一项大队列回顾性研究中，DGF期间第二次活检仅6.25%受者新诊断为急性排斥反应。因此，术后DGF早期行移植肾活检有助于发现并及早治疗急性排斥反应^[136]。尤其是当来自同一供者的对侧移植肾功能恢复良好，排除了外科并发症的影响，以及未见明确的导致DGF的受者相关因素（如严重心功能不全）的情况下，更应警惕排斥反应发生，及早行移植肾穿刺活检。疑似排斥反应（例如不明原因的血肌酐升高）或经验性抗排斥治疗后移植肾功能未有明显改善，也应积极行移植肾穿刺活检^[87,133]。值得说明，在决定是否行移植肾穿刺活检时，也应综合考虑移植肾大小、抗凝预防血栓的必要性以及低龄儿童对制动的配合程度等因素。

临床问题22：肾单位肾痨儿童在肾移植后发生胆汁淤积时如何选择治疗药物？

推荐意见33：建议使用熊去氧胆酸治疗胆汁淤积性肝损害；若病情进展可考虑在加用西罗莫司的基础上，减少他克莫司用量或停用他克莫司（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

肾单位肾痨（nephronophthisis, NPHP）是一种常染色体隐性遗传性肾小管间质疾病，是导致儿童和青少年发生ESRD的常见遗传病因。NPHP由纤毛器结构编码基因突变所致，以肾囊肿和慢性肾小管间质改变为主要特点，10%-50%患者有肾外表现，最常受累部位包括肝脏（纤维化）、眼睛（视网膜变性）、骨骼和中枢神经系统（小脑性共济失调）等。NPHP临床分型包括婴幼儿型、少年型和青年型。常见突变基因包括NPHP1、NPHP3、NPHP4和NPHP11/TMEM67等。不同基因突变所致临床表型不同。婴幼儿型NPHP通常由NPHP2和NPHP3等基因突变等所致，常导致先天性肝纤维化，病理表现为汇管区纤维化、胆管增生。汇管区异常纤维化引起胆汁淤积，导致肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、肝内外血管增生，逐渐发展为肝硬化^[137,138]。此类ESRD儿童的肝脏纤维化程度未达肝移植指征时，可单纯行肾移植。由于存在基础病变，肝脏对围手术期药物毒性的敏感性明显提高，术后早期常见肝脏功能转氨酶指标迅速升高，呈现胆汁淤积性肝脏损伤的表现，及时治疗胆汁淤积可防止肝损害迅速进展。熊去氧胆酸主要用于改变胆汁的粘稠度、饱和性，让胆汁更加容易分泌和排出，可缓解胆汁淤积性肝损伤，此类肾单位肾痨受者术后应早期、长期使用，促进胆汁排出，减轻肝脏损伤^[139]。当长期使用熊去氧胆酸后，受者胆汁淤积病情仍持续时，可考虑降低他克莫司剂量或停用他克莫司，以减少他克莫司代谢物对胆汁粘稠度的影响，此时可改用西罗莫司以保持足够的免疫抑制作用。

五、小结

肾脏移植是终末期肾病儿童最佳的肾脏替代治疗手段，可显著提高生存质量，使患儿更好回归社会生活。随着我国器官分配政策的调整，我国儿童肾脏移植规模日益扩大，但儿童在生理、心理、免疫状态等方面有别于成人，在围手术期管理上有诸多差异。为此制定本指南，以期为从事儿童肾脏移植的同道提供参考。由于儿童肾脏移植的总例数仍相对较少，相关循证医学研究少且证据等级较低，本指南所述部分临床问题及观点，仍需经临床实践检验。希望在进一步临床实践及学术交流中不断完善儿童肾脏移植围手术期管理内容，提高相关诊疗水平。

执笔作者：傅茜（中山大学附属第一医院），吴成林（中山大学附属第一医院），尚文俊（郑州大学第一附属医院），邓荣海（中山大学附属第一医院），刘龙山（中山大学附属第一医院）

通讯作者：

王长希（中山大学附属第一医院）

wangchx@mail.sysu.edu.cn

刘龙山（中山大学附属第一医院）

liulshan@mail.sysu.edu.cn

参编作者：韦勇成（中山大学附属第一医院），谢文宇（中山大学附属第一医院），姚永强（中山大学附属第一医院），李军（中山大学附属第一医院），张桓熙（中山大学附属第一医院），丰永花（郑州大学第一附属医院），王军祥（郑州大学第一附属医院），王志刚（郑州大学第一附属医院）

主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），蔡明（浙江大学医学院附属第二医院），朱有华（海军军医大学第一附属医院），王长希（中山大学附属第一医院），丰贵文（郑州大学第一附属医院）

审稿专家（按姓氏笔画排序）：王振兴（山西省第二人民医院），王强（北京大学人民医院），戎瑞明（复旦大学附属中山医院），朱兰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），刘永光（南方医科大学珠江医院），张雷（海军军医大学第一附属医院），陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院），林涛（四川大学华西医院），周洪澜（吉林大学第一医院），郑瑾（西安交通大学第一附属医院），项和立（西安交通大学第一附属医院），黄洪锋（浙江大学附属第一医院），崔先泉（山东大学齐鲁医院），彭龙开（中南大学湘雅二医院），董建辉（广西医科大学第二附属医院）

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。

指南仅代表编写及审议专家们的观点，不具备法律效力。

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