“严重脑卒中会让人生不如死”，50%以上存在脑卒中风险的人这样认为。虽然有35%的缺血性脑卒中患者病因不明，虽然遗传因素也在其中伴有一定角色，但幸运的是，我们还是有很多机会可以预防脑卒中。来看看，美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）联合发布的《卒中一级预防指南》（2014 年）怎么说。

控制好可控危险因素

指南推荐，多锻炼可降低卒中风险健康成年人每周应至少进行3~4次，每次至少40 min的中等到高强度的有氧运动（Ⅰ/B）。此外，饮食也应该少吃盐，多吃点含钾高的食物（Ⅰ/A），以及少高粱肥厚，多食蔬菜水果（Ⅰ/B）。

“三高”患者要听医生的话，及时服用他汀类药物等进行调脂；血压在120~130 mmHg/80~89 mm Hg的人要注意每年进行1次高血压筛查（Ⅰ/A）；已经确诊高血压的人，自己可在家多量量血压做好监测，按时服用抗高血压药，记住血压目标值＜140/90 mmHg（Ⅰ/A）。

此外，胖也是一种负担，对于超重和肥胖的患者，指南推荐减肥以降低血压（Ⅰ/A）和降低脑卒中风险（Ⅰ/B）。

指南推荐，如果伴有糖尿病，那么就应该接受他汀药物降低首次卒中风险，特别是还伴有其他危险因素时（Ⅰ/A）。

不管是主动吸烟，还是被动吸烟，都是脑卒中危险因素，因此有必要给予吸烟者以不同手段的戒烟，如心理辅导联合尼古丁替代、安非他酮或伐尼克兰等药物治疗（Ⅰ/A）。

对伴有先兆性偏头痛的女性，强烈推荐戒烟，此外建议选择口服避孕药（尤其是含有雌激素的避孕药）之外的其他方式避孕（Ⅱb/B）。

管好房颤

房颤是一种老年病，指南推荐65岁以上患者通过脉搏评估后根据需要进行心电图筛查房颤。（Ⅱａ/B）

对于卒中高风险患者（CHA2DS2-VASC评分≥2），推荐长期口服华法林（Ⅰ/A）以及新型口服抗凝药物（Ⅰ/B）。

对于CHA2DS2-VASC评分为0分的非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗（Ⅱａ/B）。对于CHA2DS2-VASC评分为1分且出血性并发症风险较低的非瓣膜性房颤患者，既可考虑不进行抗栓治疗，也可以考虑给予抗凝治疗或阿司匹林治疗（Ⅱb/C）。

对于不适合接受抗凝治疗的房颤患者，如能耐受术后至少45天的抗凝治疗风险，可考虑在有条件的医院进行左心耳封堵术。（Ⅱb/B）

其他心脏病患者

对于既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者，即使为窦性心律，也有必要给予抗凝治疗（Ⅰ/B）。

伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者有必要给予抗凝治疗（Ⅰ/B）。

对于无危险因素（包括房颤、既往血栓栓塞史、左心室功能障碍及血液高凝状态）的患者，在进行主动脉瓣置换术后，有必要使用华法林（INR目标值范围2~3）和小剂量阿司匹林联合治疗（Ⅰ/B）。

对于伴有上述危险因素的患者，在主动脉瓣机械瓣膜置换术后有必要给予更高强度的华法林（INR目标范围2.5~3.5）和小剂量阿司匹林联合治疗（Ⅰ/B）。

对于应用任何机械瓣膜进行二尖瓣置换术的患者，有必要给予更高强度的华法林（INR目标范围2.5~3.5）和小剂量阿司匹林联合治疗（Ⅰ/B）。

推荐通过外科手术切除治疗心房黏液瘤（Ⅰ/C）。

推荐对有症状弹性纤维瘤以及即使尚无症状但瘤体直径＞１cm或已出现移动者进行手术治疗（Ⅰ/C）。

在应用生物瓣膜进行主动脉瓣或二尖瓣置换术后进行阿司匹林治疗是合理的（Ⅱａ/B）。

应用生物瓣膜进行主动脉瓣或二尖瓣置换术后最初3个月内给予华法林（INR目标值范围2~3）治疗是合理的（Ⅱａ/C）。

对无房颤或既往血栓栓塞事件史的心力衰竭患者给予抗凝药或抗血小板药是合理的

（Ⅱａ/A）。

对伴有无症状左心室附壁血栓的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者给予维生素Ｋ拮抗药治疗是合理的（Ⅱａ/C）。

对于超声心动图显示左心房内径≥55 mm的无症状严重二尖瓣狭窄患者，可考虑给予抗凝治疗（Ⅱｂ/B）。

对于严重二尖瓣狭窄、左心房扩大且超声心动图显示自发显影的患者，可考虑给予抗凝治疗

（Ⅱｂ/C）。

对于伴有前壁心尖部无运动或运动障碍的STEMI患者，可考虑给予抗凝治疗（Ⅱｂ级推荐；C级证据）。

不推荐对卵圆孔未闭患者以卒中一级预防为目的进行抗栓治疗和导管封堵治疗（Ⅲ/C）。

无症状颈动脉狭窄处理有法

无症状颈动脉狭窄患者需服用阿司匹林和他汀类药物，同时筛查其他可控卒中危险因素。（Ⅰ/C）。

对于接受颈动脉内膜剥脱术治疗的患者，若无禁忌推荐在围手术期和术后服用阿司匹林（Ⅰ/C）。

对于颈内动脉狭窄＞70%的无症状患者，若围手术期卒中、心肌梗死和死亡风险＜3%，则考虑行颈动脉内膜剥脱术治疗是合理的。但相对于理想药物治疗的有效性尚未得到充分证实（Ⅱａ/A）。

对于颈动脉粥样硬化狭窄＞50%的患者，需每年重复进行1次双功能超声检查来随访（Ⅱａ /C）。

可在经过慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者（血管造影显示狭窄≥60%，多普勒超声显示狭窄≥70%）中考虑预防性血管内支架成形术，但在这种情况下其相对于单纯药物治疗的有效性尚未得到充分证实（Ⅱｂ/B级）。

对于通过颈动脉内膜剥脱术或血管内支架成形进行血管重建的并发症风险较高的无症状颈动脉狭窄患者，血管重建术相对于单纯药物治疗的有效性尚未得到充分证实（Ⅱｂ/B）。

不推荐在低危人群中进行无症状颈动脉狭窄筛查（Ⅲ/B）。

来源：李迪, 高一鹭, 陈政弘, 等. 卒中一级预防指南：美国心脏协会／美国卒中协会对医疗专业人员的声明. 国际脑血管病杂志, 2015, 23: 403-439.

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