“千县万医”专栏

濮阳站

病例报告者：河南省濮阳市油田总医院聂园园

病例简介

患者女性，72岁。因“发现右乳腺肿物1年”入院。

患者1年前无意发现右侧乳腺肿物，近日自觉较前增大，收入普外科。既往冠心病病史2年，高血压病史30年，平时血压控制尚可。2型糖尿病病史6年，血糖控制尚可。

查体：脉搏84次/分，血压159/83 mmHg，心肺听诊未见异常。

右乳房内上象限可扪及一肿块，约3.0 cm×2.0 cm大小，质硬，无压痛，表面欠光滑，边界清，双侧腋窝、锁骨上下、颈部及双侧腹股沟未及肿大淋巴结。

辅助检查：乳腺超声示右乳低回声团[乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分级4级]，左乳低回声结节（BI-RADS 3级），右侧腋下多发等回声团，考虑肿大淋巴结可能。

心电图示窦性心律，下壁、高侧壁和前侧壁相关导联ST段压低、T波倒置。

诊断

右乳肿物（乳腺癌？）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病1级（极高危）、2型糖尿病。

诊疗经过

入院后3天因心电图异常转入心内科，行冠状动脉造影检查。结果显示冠状动脉三支病变，右冠状动脉（RCA）自近段完全闭塞，前向血流TIMI 0级，左前降支（LAD）可见多处狭窄，近段与对角支分叉处狭窄75%，前向血流TIMI 3级，远段向RCA形成侧支循环。回旋支（LCX）自近段完全闭塞，前向血流TIMI 0级，钝缘支发育粗大，未见明显狭窄，左室造影示室壁运动未见异常。

患者SYNTAX评分约25.5分，考虑经皮冠状动脉介入（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）获益相当，患者最终选择PCI处理，遂对RCA分别予1.5 mm×15 mm和2.5 mm×15 mm球囊进行预扩张，即可见血管全程轮廓，由远段至近段分别置入2.5 mm×28 mm、2.5 mm×36 mm和3.5 mm×36 mm药物洗脱支架3枚，局部血流可达TIMI 3级。

患者症状好转出院。随后被收入普外科，行乳腺手术治疗（距冠脉支架置入术17天）。

考虑“桥接”抗栓即停口服抗血小板药物后，给予短效抗栓药物，术前停用。遂考虑乳腺肿块切除术前停用阿司匹林≥7天，停用氯吡格雷≥5天；停用阿司匹林同时予低分子肝素（皮下注射每12小时1次），术前24小时停用，术前1天予替罗非班8~10 μg/h静脉泵入，术前4小时停用。

患者在局麻下行“右乳肿块切除”，术中快速冰冻切片病理诊断右乳腺浸润性导管癌，建议行右乳切除术（乳腺癌根治术），家属拒绝，给予口服来曲唑内分泌治疗。

术后第2天恢复双联抗血小板治疗（DAPT）。术后1年随访患者诉无明显不适。

专家点评

中国医学科学院阜外医院杨伟宪教授指出，本例在PCI和外科手术之间的衔接是成功的，医患双方的选择也恰当合理。无论从冠状动脉情况看，还是从乳腺情况看，患者的术后近期和1年随访情况均相对稳定。

对于高龄患者、合并2种以上致命性疾病时，首先应当考虑哪种情况的致命性更强，即需要紧急处理。同时，应在权衡获益/风险的基础上，根据患者及家属的需求，选择适当的处理策略；此外，还要评估患者对有创治疗的耐受性和远期获益。

本例为冠状动脉三支病变合并恶性肿瘤，存在PCI和外科手术的优先选择问题。建议需进行双向评估，即患者的心脏以及整体情况能否耐受麻醉、外科手术和围术期应激，而外科手术时患者心功能水平应如何，即决定了心脏手术应解决的主要问题和手术进行的程度。

此外，要重点考虑PCI和外科手术之间存在的矛盾问题，如抗血小板、抗凝治疗在减少PCI术后缺血性事件的同时，不可避免地增加了外科手术的出血风险。

对本例患者而言，首先应根据外科意见，评估乳腺癌的风险程度和手术治疗时机（紧急手术或择期手术）和手术方式（根治术或姑息术等），一般来说PCI术后（裸支架或药物支架）规范治疗1个月左右行外科手术是相对安全的。

其次，本例患者的抗血小板“桥接”是成功的，通过规范DAPT和替罗非班和低分子肝素的过渡，患者平稳度过了PCI术和外科手术，未出现明显不良事件。

阜外医院行“一站式”杂交手术的经验是不停用阿司匹林，先行左侧乳内动脉（LIMA）搭桥手术后，再胃管入负荷剂量氯吡格雷、行PCI治疗，术后第2天恢复DAPT。PCI药物球囊也是快速过渡到外科手术的可行办法。这类患者充分体现了整体观念和学科协作的优势。

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