导读

结核病是由结核分枝杆菌复合群所引起的一种全身性疾病。肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管及胸膜的结核病变，在我国属于乙类传染病。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。

根据世界卫生组织2022年度全球结核病报告，2021年我国有近19.5万例结核病患者（约占发病总数的25％）未被发现并登记治疗。我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，我国15岁以上人群的结核病患病率为459/10万，涂阳肺结核患病率为66/10万，菌阳肺结核患病率为119/10万，死亡率为4.1/10万。结核防治仍不可忽视，今年的3月24日是第28个世界防治结核病日，国家疾病预防控制局发布的宣传主题为“你我共同努力终结结核流行”。本文介绍了肺结核防治相关重要问题。

1. 肺结核的感染途径有哪些？

结核分枝杆菌主要通过呼吸道传播。传染源主要是排菌肺结核患者的飞沫。健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫，可引起肺部结核菌感染。活动性结核患者在1年之中可以通过密切接触感染10~15人。次要途径是经消化道进入体内。少量、毒力弱的结核分枝杆菌多能被人体防御功能杀灭；只有受到大量毒力强的结核分枝杆菌侵袭而人体免疫力低落时，感染后才能发病。其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，较少见。

2. 哪些人群应注重肺结核筛查？筛查的方法有哪些？

结核病发病危险因素为与结核患者有密切接触史，而结核感染后是否发病与宿主免疫力有关，免疫功能下降是发病的主要危险因素。活动性肺结核患者密切接触者、既往结核病患者、艾滋病感染/艾滋病患者、老年人、糖尿病患者等均是结核病的高危人群，应注意定期筛查以获得早期诊断和治疗。尤其活动性肺结核患者密切接触者应进行任一结核病症状筛查和胸部X线检查，并在指示病例获得诊断的第0、6、12 和24个月各筛查一次。其他疾病引起免疫受损和暴露于粉尘的高危人群，以及在社会关注度高且人口密集易造成结核病传播的学校、戒毒所等场所人员也应开展筛查。

用于肺结核筛查的方法主要包括症状筛查、胸部影像学检测、C反应蛋白(C-reactive pro-tein,CRP)检测、结核病实验室检查，特别是分子生物学快速检测等。而肺结核的诊断以病原学(包括细菌学、分子生物学)检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关辅助检查及鉴别诊断等进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。

3. 哪些症状和影像学表现提示可能为肺结核？

肺结核的临床表现易与多种肺部或呼吸道疾病混淆，部分患者还可呈不典型表现，目前常用肺结核的症状筛查可分为4类：

➢长期(慢性)咳嗽：通常以咳嗽≥2 周为界限；

➢任意时长咳嗽：在筛查时具有咳嗽的症状，时长不限；

➢任一结核病症状：成人具有咳嗽、咯血、发热、盗汗、体质量减轻、气短、胸痛和疲劳中任一症状者，15岁以下者还包括体质量增加不足、活动力下降；

➢WHO推荐的4种主要用于HIV感染者筛查的结核病症状：任意时长咳嗽、发热、盗汗、体质量减轻。

胸部X线及胸部CT检查为筛查与诊断肺结核基本方法。影像学上按病灶形态分布异常的不同分为5型:

➢原发型肺结核：表现为肺原发病灶或胸内淋巴结肿大；

➢血行播散型肺结核：表现为“三均匀”粟粒结节；

➢继发型肺结核：表现为斑片、结节、空洞、纤维条索等多灶性多形性改变；

➢气管支气管结核：表现为支气管狭窄中断、肺不张、局灶性气肿等；➢结核性胸膜炎：表现为胸腔积液、胸膜结节或胸膜增厚。

4. 肺结核的活动性如何判断？

活动性结核病指患者具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。而无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核：①钙化病灶(孤立性或多发性)；②索条状病灶(边缘清晰)；③硬结性病灶；④净化空洞；⑤胸膜增厚、粘连或伴钙化。

肺结核活动性判断关乎其“治不治疗”和“停不停药”的问题。对于初诊且仅有近期临床和影像学资料的肺结核患者需进行活动性评价以决定是否进行抗结核治疗，病原学阳性肺结核可直接判断为活动性肺，结核病原学检测阴性肺结核则需要进一步进行活动性评价(图1）。

图1.png

肺结核患者在疗程结束时，需要进行活动性评价以决定是否终止治疗（图2）。活动性评价需基于以下信息：①患者的临床症状是否改善、有无并发症及其治疗情况等；②在疗程结束前连续2个月痰菌检查阴性，获得连续的病原学检查阴性证据；③治疗第2个月末、第 5个月末和疗程结束时分别进行3 次影像学检查（胸片或CT检查，以CT检查为佳)，这些序贯性资料是活动性判断的重要依据。

图2.png

5. 如何预防肺结核？

➢控制传染源

出现疑似肺结核症状者应及时到医院检查就诊。肺结核患者一经确诊需及时给予治疗。合理的化学治疗是消除传染性阻断传播和治愈患者的关键措施。必须遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的化学治疗原则以杀灭结核分枝杆菌、促进病灶愈合、消除症状和防止复发。

➢切断传播途径

养成个人的良好卫生习惯，室内定期开窗通风，注意消毒。发病患者应及时隔离治疗，避免进一步传染，患者家属应注意环境通风消毒，并至医院进行结核病筛查。

➢保护易感人群

及时接种疫苗是肺结核预防的重要措施，新生儿接种卡介苗能够有效的降低肺结核的发病率。个人日常应注意规律作息，合理膳食，积极进行体育锻炼来提高机体抵抗力，特别是抵抗力较差的易感人群。

参考资料：

1. 陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.

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