支架内血栓常让人担心，因为可以导致20%~40%的患者死亡，50%~70%的患者发生心肌梗死。新加坡国立大学心脏中心的陈淮沁教授在东方会·华人国际论坛上就防治支架内血栓进行了阐述。

陈淮沁教授

支架内血栓形成的危险长期存在

陈淮沁介绍说，多项研究表明，支架内血栓形成的危险长期存在。

Bern-Rotterdam试验，是一项纳入8146例DES术后患者的研究，结果显示，随访3年间，冠状动脉造影证实的支架内血栓形成为152例，其中早期支架内血栓形成91例，晚期支架内血栓形成22例，极晚期血栓内支架39例。而且，支架内血栓还随时间延长而稳定增加，累计发生率在30 d至3年间以每年0.6％的幅度递增。

J-Cypher西罗莫司支架注册研究5年随访结果显示，支架术后至少到5年，晚期和极晚期支架血栓发生率仍然很高，累积确定的支架内血栓发生率在30天为0.3%，1年为0.6%，5年为1.6%。

值得注意的是，早期支架内血栓发生率较高，且导致的死亡率也较高。

一项纳入8000余例接受紫杉醇或雷珀霉素洗脱支架受试者的研究，接受双联抗血小板药物治疗6~12个月。随访4年时，晚期支架内血栓发生率稳定在0.4%~0.6%。2年时，明确的支架内血栓死亡率15.6%，早期支架内血栓死亡率20.3%，高于晚期和极晚期支架内血栓死亡率10.4%。

预防和处理晚期支架内血栓

要想很好预防支架内血栓的形成，必须先了解其生成机制。陈淮沁介绍说，早期支架内血栓多与血液湍流和支架梁位置不佳、不充足的抗血小板治疗和抗血小板药物抵抗等有关。

晚期血栓多由慢性血管壁炎症不完全或延迟内皮化、晚期支架贴壁不良、支架内新生内膜动脉粥样硬化以及支架断裂等所致。

这里要注意的是，DES支架植入后，内皮修复受损。新生内膜更倾向于富含脂质，从而发生粥样硬化。DES内发生新生内膜粥样硬化更常见、发生更早、纤维帽更薄，斑块负荷重。随着时间延长，在极晚期支架血栓中可发现更多的新生内膜下粥样硬化。对于BMS而言，3年后，100%的支架血栓是由于新生内膜粥样硬化，而第一代DES中，仅为33%。

怎样才能减少支架内血栓形成？

他认为，对于适于接受支架的患者，置入后要严格观察双联抗血小板治疗的依从性和出血风险。此外，“工欲善其事必先利其器”，要选择更佳的支架与置入，比如使用发生支架内血栓低的支架，选择合适的血管大小，高压释放后扩张，确保无支架边缘夹层和足够的流入血流和流出血流。另外，围手术期和术后治疗后的不同情况下，要使用正确的抗血小板药物，做好患者教育及随访很关键，不要随意停用双联抗血小板药物。

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