导语

肺脓肿是由于多种病原体所引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成。临床表现可有急起高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰，影像学上可表现为厚壁空洞或伴液平。肺脓肿易与多种疾病相混淆，本文整理了其评估和鉴别诊断要点，以飨读者。

评估与诊断

胸片和CT有助于肺脓肿的诊断。CT能提供更多细节以及脓肿的解剖关系。影像学上，肺脓肿表现为伴浸润的空洞性病变。痰液微生物学检验可有助于后续治疗。若患者病史中存在真菌或分枝杆菌感染的危险因素，应要求进行特定培养。在肺脓肿合并有脓胸时，胸腔积液是良好的病原学检查标本。在继发于血液扩散的肺脓肿病例中，血培养和超声心动图检测在肺脓肿的治疗中起着至关重要的作用。

约75%的肺脓肿发生在右上叶后段和下叶背段，而吸入性肺脓肿通常发生在右上叶后段或背段，血源性肺脓肿可能发生在任何部位。

综合评估患者病史及临床表现，结合辅助检查结果可建立肺脓肿诊断。一般患者多有昏迷、呕吐、异物吸入史或口腔疾病手术后，或有免疫功能低下；急性发作的畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰，皮肤破溃损伤；血白细胞升高或正常(慢性患者)；胸部影像学肺脓肿改变(如大片高密度影中有液平等)。

鉴别诊断

➢细菌性肺炎

肺脓肿早期的炎症阶段与细菌性肺炎在症状和胸片表现相似，但常见的肺炎链球菌肺炎不会有大量脓臭痰；胸片示肺叶或段性实变，或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空腔形成。其他有化脓性倾向的葡萄球菌、肺炎克雷伯菌肺炎等可借助下呼吸道分泌物和血液细菌分离培养作出鉴别。

➢空洞性肺结核

空洞性肺结核发病缓慢，病程长，常有呼吸道和全身症状，而无严重急性毒性症状和咳较多脓痰，胸片可见慢性结核病的多形性变化，痰中找到结核分枝杆菌可确诊。空洞性肺结核如果并发化脓性感染时，其临床表现可酷似肺脓肿，可有急性感染症状和咳较多脓痰，且痰中难以查出结核分枝杆菌，如一时难以鉴别，可按急性肺脓肿治疗，在控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核分枝杆菌可转阳。

➢支气管肺癌

支气管肺癌阻塞支气管，引起远端肺的化脓性感染或癌肿本身中心液化、坏死、继发感染、毒性症状多不明显，脓痰量少，抗生素疗效差。有时肺脓肿症状掩盖了肺癌，肺癌早期症状多不明显，甚至肿块已很大而临床症状仍较轻，而肺脓肿则有明显临床表现。癌性肿块本身也可坏死，液化成空洞，X线显示洞壁较厚，内壁凹凸不平。常呈“偏心性”一般无液平。在空洞周围亦无炎症反应。可有肺门淋巴结肿大。经支气管镜肺组织活检，或痰液中找到癌细胞，肺癌的诊断得以确立。

➢肺囊肿

肺囊肿继发感染时，囊肿内可见液平，但周围无炎症反应，无明显中毒症状和咳较多的脓痰。当感染控制，炎症吸收，则呈现光洁整齐的囊肿壁。如有以往胸片作对照，更易鉴别。

➢肺隔离症

肺隔离症为一少见的先天性肺发育畸形，90%以上发生于左下叶后段脊柱旁沟内，其余的位于右下叶相应部位，上叶很少受累。血液供应主要来自降主动脉及其分支，部分来自腹主动脉及其分支，胸部 CT 扫描和MRI及造影剂增强帮助诊断，并可确定异常血管供应来源，对手术治疗有帮助。

➢局限性脓胸

局限性脓胸常伴支气管胸膜瘘，和肺脓肿有时在影像学上不易区别。典型的脓胸在侧位胸片呈“D”字阴影，从后胸壁向前方鼓出。CT对疑难病例有帮助，可显示脓肿壁有不同厚度，内壁边缘和外表面不规则；而脓胸壁则非常光滑，液性密度将增厚的壁层胸膜和受压肺组织下的脏层胸膜分开。

➢肺大疱合并感染

患者全身症状较胸片显示的状态要轻。在胸片和CT上常可见细而光滑的大疱边缘，和肺脓肿相比，其周围肺组织清晰。以往胸片有助于诊断。肺大疱内感染后有时可引起大疮消失但很少见。

➢膈疝

通常在后前位胸片可显示“双重心影”，在侧位上在心影后可见典型的胃泡，并常有液平如有疑问，可进行钡剂及胃镜检查。

➢肺放线菌病

肺脓肿多为厚壁空洞，气-液平更常见，常起病急、伴有高热、寒战症状，治疗短时间后病灶吸收快；而肺放线菌病常无气-液平，病程长、治疗后病灶吸收慢。同时也需考虑真菌、诺卡菌、结核分枝杆菌感染的鉴别。

➢其他

易和肺脓肿混淆的还有空洞型肺栓塞、坏死性肉芽肿性血管炎、结节病等，上述疾病也会形成空洞。

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