“千县万医”专栏

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病例报告者：威海市立医院急诊科鲁永花

病例简介

患者女性，44岁，主因“劳累后胸痛4年，加重1个月”入院。

现病史：患者于4年前每于快步行走、爬坡时出现胸痛、为胸骨后灼烧样痛，每次持续3-5分钟，休息2-3分钟即可缓解，可忍受。无放射痛，无嗳气、反酸，无发热、咳嗽、咳痰，无大汗、恶心、呕吐、腹痛、黑朦、晕厥、意识障碍，曾在我院心内科就诊，行动态心电图检查提示ST-T改变，心率快时明显，考虑冠心病。

于2011年10月曾于北京阜外医院就诊，行冠脉造影：冠脉血管未见异常。此后间断服用“酒石酸美托洛尔、地尔硫卓”等药物，症状仍有反复发作。

近半月来感前述症状加重，平路步行50米患者即出现胸痛症状，疼痛性质同前，无放射痛，休息后症状可缓解，伴胸闷、双膝关节酸胀，在家未行特殊处理。

因反复胸痛发作，今为进一步明确诊治来我院，门诊以“胸痛原因待诊不稳定性心绞痛？”收入院。自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。

门诊行平板运动试验结果阳性，心肌血流灌注显像检查提示，左心室前壁局限性血流放射性分布稀疏，结合患者病史，考虑局部缺血可能性（小范围）。冠脉造影显示，冠脉血管未见明显异常。

既往无高血压病、糖尿病病史。

体格检查：脉搏78次/分；血压120/80 mmHg；呼吸20次/分，肺部无干湿性啰音。心率 78次/分，律齐，无杂音及额外心音。

辅助检查：血常规正常，Cr 78 μmol/L，K⁺3.9mmol/L，心肌酶谱（-），凝血功能（-）。入院后发作时心电图表现为ST段下移T波倒置。

超声检查示，各房、室腔内径正常范围，左心室壁不厚，运动协调，静态下未见节段性室壁运动异常，各心瓣膜结构及启闭未见异常。二尖瓣组织多普勒频谱Aˊ峰高于Eˊ峰。提示左心舒张功能减退。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

心功能I级（NYHA分级）

轻度贫血

诊疗经过

患者入院后，给予生活方式等干预并避免过度劳累，常规给予治疗心绞痛药物但无效。为何患者冠脉造影的结果与心电图表现不一致？心绞痛症状典型，冠脉无明显狭窄，甚至冠脉正常？

患者在上级医院还接受了FFR、冠脉血流储备（CFR）和微循环阻力指数（IMR）等相关检查。

CFR反映整个冠脉系统的功能状态，正常值3-6，心外膜血管无狭窄时，CFR＜2.5提示微循环异常。IMR被定义为指示剂平均传导时间与灌注压的乘积，正常值25U，＞33U提示微循环异常。

就该患者而言，其检查结果显示，FFR值为0.82，CFR值为1.9，IMR值为68U，均提示患者冠脉微循环障碍。

结合患者临床状况和相关检查，最终确诊为微血管心绞痛。于是加用尼可地尔5 mg，口服每日三次，胸痛症状明显好转，日常活动不受限。

稳定心绞痛表现为冠脉固定狭窄或动力性狭窄，而微血管心绞痛则表现为冠状动脉微血管功能异常。

鲁永花认为，在冠心病的治疗中，除了关注心外膜大血管的开通外，对微循环也必须重视，对于心绞痛患者，应从临床、解剖影像和血管功能三方面综合分析，确定心肌缺血的存在和程度，鉴别冠脉循环各个部位的病变与心肌缺血的关系，抓住主要环节，制定正确的治疗策略。

专家点评

中国医学科学院阜外医院崔锦钢教授指出，临床上年轻胸痛女性常会伴有前降支开口病变，心电图也会有异常表现。

由于该病例没有显示动态冠脉造影结果，前降支局限性开口病变不能排除，此外回旋支和前降支由于角度问题影像上常会重叠，容易遗漏这种局限性开口病变的诊断。

就冠脉造影正常而心绞痛症状典型的患者，也常称之为“心脏X综合征”。患者往往心电图、心肌灌注等负荷检查结果阳性，而冠脉造影显示冠脉正常或无意义的阻塞性病变。对于这种冠脉微血管功能障碍病变，β阻滞剂首选，此外尼可地尔以及某些中药制剂如通心络等都可予以合理给药。

阜外医院康连鸣教授表示，临床上，前降支病变确实较为常见，而且靠近左主干的病变也往往被忽略。就心脏X综合征而言，多见于女性，有研究显示，与雌激素受体降低相关，即使患者雌激素水平仍在正常范围。临床上也常用β受体阻滞剂、钙拮抗剂以及尼可地尔等药物来治疗。

但她指出，心脏X综合征的发生机制等尚不完全清楚，是冠状动脉性心脏病一个重要的研究方向。

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