会议官网中华医学会第二十次全国耳鼻咽喉头颈外科学术会议时间：2023/11/02~11/05 地点：珠海国际会展中心进入会议

有关变应性鼻炎几个问题的思考

山西医科大学第二医院

赵长青

山西医科大学第二医院

赵长青

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变应性鼻炎（AR）是全球性的健康问题，但长期以来机制不明，目前仍无有效的方法或途径彻底根治。神经免疫等方面的研究助推了该领域的工作。

目前，AR的研究存在4个关键问题，分别是“较少关注的病因”“百花齐放的治疗格局”“翼管神经切断术”“鼻-脑轴”概念，对其疾病机制的研究可能需要另辟蹊径，从不同维度切入。

关于AR较少关注的病因方面，研究发现“疫苗接种”有益处，但存在潜在尚未明了的不良反应，如对AR的诱导作用。关于AR的治疗方面，目前“百花齐放”的治疗格局包括药物治疗、脱敏、生物制剂与手术干预。但是，我们不能满足于现有的方法和技术。关于“鼻-脑轴”的概念及其依据，我们课题组之前和目前在国家自然科学基金系列课题资助下，围绕AR的神经免疫机制，取得的部分成果，如感觉神经在气道高反应性疾病（AHR）中发挥重要作用、生物钟紊乱可以加重AHR的免疫失平衡状态、冷热刺激-感觉神经-上皮细胞-冷热受体的耦合助推AHR的发生发展等。此外，兄弟学科基于实验研究证实外周炎症与中枢神经（包括脑皮层及相关核团）存在密切的双向互动关系，即外周炎症在中枢“留痕”，中枢“留痕”和“记忆”可以调控外周炎症。

AR目前临床治疗面临的部分案例疗效不佳的局面，部分归因于对其机制的不完全明了。基于本学科及兄弟学科神经-免疫在外周与中枢层面双向互作的研究成果，“鼻-脑轴”的概念呼之欲出，可为AR机制的研究开辟新的视野。预期AR神经-免疫机制的解码将为成果转化提供新理念、新思路和新方法。

复发性变应性真菌性鼻窦炎的综合治疗

郑州大学第一附属医院

赵玉林

郑州大学第一附属医院

赵玉林

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变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）是慢性鼻窦炎伴鼻息肉的表型之一。文献报告，AFRS的再次手术率和复发率显著高于鼻腔中央区变应性疾病，阿司匹林加重慢性呼吸系统疾病和非特异性慢性鼻窦炎伴鼻息肉。AFRS复发率高，给临床治疗带来挑战。需要进行综合治疗，以获得长期控制。

复发性AFRS的综合治疗主要包括以下3个方面。

（一）鼻内镜手术

与初发病例相同，复发病例的首选治疗仍为鼻内镜手术。手术目的是切除阻塞的息肉组织及增生的鼻窦病变黏膜，清除鼻窦内变应性黏蛋白以降低抗原负荷，恢复鼻窦正常引流，创造宽敞术腔以利长期随访及术后药物治疗。术中须修正鼻腔鼻窦解剖框架，去除残留的筛窦间隔，进行全鼻窦切除；对于多次复发的额窦病变患者，应行改良的Lothrop手术。

（二）常规药物治疗

术后辅以药物治疗是AFRS治疗体系的重要组成部分。AFRS术后治疗的常规药物包括：口服和局部糖皮质激素、口服和局部抗真菌药物、白三烯受体拮抗剂等。良好的预后取决于手术联合长期的药物治疗。

局部鼻内糖皮质激素在AFRS长期药物治疗中扮演重要角色，需要长期应用以达到维持控制炎症的效果。其具有剂量依赖性，在AFRS患者中，有专家建议鼻喷糖皮质激素增加到常用剂量的3倍以提高疗效。布地奈德混悬液可以鼻腔雾化或鼻腔冲洗，局部布地奈德混悬液治疗较鼻喷糖皮质激素用药剂量更大。除此之外，雾化治疗可改善术后患者鼻窦黏膜的药物分布。

术前给予口服糖皮质激素可减轻患者鼻部症状，改善手术视野；术后口服糖皮质激素有助于降低AFRS复发概率。长期使用糖皮质激素的全身不良反应（如诱发糖尿病等）值得引起重视。

口服抗真菌治疗可作为AFRS的选择之一，其主要目的在于减少鼻腔鼻窦的真菌变应原暴露。然而，几乎没有证据显示抗真菌药物能降低全身激素治疗的依赖性。因此，口服抗真菌药物仅在局部及全身糖皮质激素治疗失败时应用，或作为激素不耐受AFRS患者的替代治疗。

（三）生物制剂

IgE介导的针对真菌的l型超敏反应在发病中起到作用，是应用抗IgE靶向生物制剂治疗AFRS的病理生理学依据。目前已有3种靶向生物制剂（奥马珠单抗、度普利尤单抗、美泊利单抗）用于治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉，就AFRS发病机制而言，生物治疗可以有效降低炎性因子，避免剧烈的炎性反应，从而控制疾病进展、预防疾病复发，但应用于AFRS仍缺乏来自真实世界的高级别证据，值得进一步研究论证。

周围性面瘫的外科治疗策略

山东省耳鼻喉医院

王海波

山东省耳鼻喉医院

王海波

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周围性面瘫是临床常见的一个症状，表现为单侧面部肌肉不同程度活动障碍，出现不能皱眉，闭目不全，示齿向健侧偏斜等。偶有双侧同时发生周围性面瘫者，临床较为少见，患者失去表情，表现为“面具脸”。周围性面瘫首先应和中枢性面瘫进行鉴别，后者由中枢性疾病所致，表现为对侧下面部肌肉运动障碍，但皱眉和闭目功能不受影响。

导致周围性面瘫的原因很多，文献报道有100余种。较常见的原因为病毒感染所致的bell面瘫和hunt综合征，其次为中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎等炎性病变累及面神经所致，其他原因还包括各种外伤，医源性损伤，发生于颞骨和桥小脑角处的各种肿瘤性病变侵犯面神经等。明确病因对于周围性面瘫的诊治非常重要。

周围性面瘫接受手术治疗前应进行全面评估，包括详细的病史询问，专科体检在内的全面查体，必要的辅助检查，包括血液分析、影像学、听力与前庭功能检查、面神经定位检查，面神经电图和肌电图等神经电生理检查等。必要时还需要做腰穿脑脊液检查、血清学检查以排除一些特殊疾病。

House-Brackmann分级是临床最常用的分级体系，虽然有一定的局限性。其他的分级体系还包括Sunybrook分级，以及sunderland分级标准等。一般情况下，面瘫程度大于HB分级Ⅳ级以上，经药物治疗改善不明显，均建议进行外科干预。

周围性面瘫的外科治疗方法包括面神经减压术、面神经吻合术、面神经移植术、面神经替代技术、神经肌肉移植手术以及整形手术等。大致可分为动态重建技术和静态重建技术两大类。动态重建技术可以获得更好的面部运动效果，如面瘫时间较长超过2年时间，已经出现神经纤维化、肌肉萎缩等表现，则需考虑进行神经肌肉移植手术或者静态重建手术。不同的手术方式具有不同的适应证，需根据患者病因，面神经受累的部位和范围，面瘫的时间长短，手术医生所擅长的手术方法等综合考虑。手术医生应熟练掌握面神经解剖、显微操作技术，避免对面神经造成额外损伤。

由于面神经穿行于颞骨内，和耳科疾病密切相关，作为耳鼻喉医师应增强对周围性面瘫疾病的认识，合理选择手术方式，以帮助患者获得更好的康复效果。