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银屑病作为一种慢性、炎症性皮肤病，目前的治疗手段包括生物疗法、传统疗法以及光疗。生物疗法能有效治疗银屑病，并减少相关治疗副作用的发生。然而，单一生物制剂的使用并不总是完全控制疾病或相关的共病。肿瘤坏死因子-α抑制剂是第一种用于治疗银屑病的生物制剂，长期以来一直与传统的局部和全身疗法联合使用，以诱导疾病的完全缓解，而这是单用新型药物无法实现的。即使出现了具有更精确分子靶点的新生物疗法，使用联合疗法的挑战仍然存在。

本文探讨了联合用药治疗斑块型银屑病的两个主要观点：①生物制剂之间联用；②生物制剂与小分子靶向药物联用。

两种生物制剂联用

银屑病的发病机制，取决于多种炎症途径的作用，这些途径往往密切相关，且可能涉及多个器官，尤其是皮肤和关节，仅使用一种生物制剂并不能实现最佳疾病控制。然而，尚无专门的指南或生物标志物来指导生物制剂之间联用，现有用药经验多来自病例报告。

1.生物制剂间联用治疗难治性银屑病

在一种药物无效的情况下，临床医生采用的最常见的做法是从一类生物制剂切换到另一类生物制剂。然而，在银屑病的临床实践中，≥2种生物制剂治疗失败并不罕见，并且因为患者可能伴有合并症，一些生物制剂的使用受限。

在多次治疗失败或已经尝试过生物制剂与传统合成DMARD或其他口服药物联用的患者中，生物制剂间联用通常可以实现对皮肤和/或关节疾病的良好控制。

尽管联合使用两种生物制剂的安全性令人担忧，但目前的文献中很少出现严重副作用的报道。在考虑生物制剂间联用时，必须权衡患者的所有风险和获益，并与其他学科专家协同合作治疗共病。银屑病和银屑病关节炎的双重生物制剂治疗中的副作用见表1。

表1 银屑病和银屑病关节炎的生物制剂间联用病例

ABA，阿巴西普；ADA，阿达木单抗；BiW,，每周两次；CZP，培塞利珠单抗注；EFA，依法珠单抗；ETN，依那西普；GOL，戈利木单抗； GUS，古塞库单抗；IFX，英夫利西单抗；PsA；银屑病关节炎；PsO，银屑病；Q4W，每4周； Q12W，每12周；QoW,每隔一周；QW，每周一次；RKZ，瑞莎珠单抗；SEC，司库奇尤单抗；SSz，柳氮磺吡啶；UST，乌司奴单抗。

2.生物制剂间联用治疗伴发的免疫介导性疾病

同一患者常伴有多种免疫介导性疾病。由于不同的发病机制，单用一种免疫调节疗法并不总能在不同疾病中达到预期的缓解程度。Diluvio等人描述了一例患有寻常型银屑病和慢性自发性荨麻疹（CSU）的成年女性，分别接受tildrakizumab和omalizumab治疗，以获得两种疾病的缓解。同一作者还报告了一例年轻女性患者，在使用阿达木单抗治疗PsA期间，发生了抗组胺药耐药的CSU。在联用omalizumab治疗24周后成功诱导CSU缓解，无明显不良事件。

生物制剂联合小分子靶向药物

靶向治疗是银屑病治疗的一个转折点。即便如此，并非所有患者对各种生物治疗都有充分的应答。因此，生物制剂与小分子靶向药物的联用在某些情况下是有用的。有学者进行了一项回顾性、开放性、单中心研究，以确定阿普斯特联用生物制剂治疗银屑病关节炎和银屑病的安全性。在22例患者中，有6例患者出现了副作用，没有一例因不良反应而停止治疗。在6名出现副作用的患者中，2名患者出现恶心，2名患者出现腹泻，1例患者体重减轻，1例患者出现腹痛。

此外，还有一些病例报告和病例系列研究报道了阿普斯特和司库奇尤单抗治疗顽固性银屑病的疗效。研究中的案例汇总见表2。

表2 生物制剂联合治疗斑块型银屑病的病例

PASI，银屑病严重性指数；AE，不良事件；CT，联合治疗；N/A，不适用。

结论

银屑病是一种全身性疾病，导致包括皮肤在内的多器官受累，且伴有发作性复发，需要创新性的治疗方案来治疗急性复发并维持疾病持长期控制。生物制剂，特别是白细胞介素（IL）抑制剂，能安全高效的治疗斑块状银屑病。然而，如果使用靶向性更强的分子靶点，不仅可以减少副作用，也可以防止急性复发或伴随疾病的发生。本文旨在提供一个新的治疗策略，即新型药物组合。希望促进皮肤和其他免疫介导炎症疾病的免疫学特征的研究，在未来生产出具有多种治疗靶点的药物，同时治疗患者的多种疾病。

参考文献：Diotallevi F, Paolinelli M, Radi G,et al. Latest combination therapies in psoriasis: Narrative review of the literature [published online ahead of print, 2022 Aug 11]. Dermatol Ther. 2022;e15759. doi:10.1111/dth.15759