我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）负担不断上升，血脂管理刻不容缓。近日，我国发布《中国血脂管理指南（2023年）》，以指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD防治。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。指南仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值，并且趋于达到更严格的LDL-C控制目标，尤其是对于ASCVD超高危和极高危患者。新版指南在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》基础上进行了更新：

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✔由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中，所谓“正常”的LDL-C水平对ASCVD超（极）高危患者而言则属明显升高。因此，专家委员会决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”。

✔推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂的达标策略。

✔血脂异常和动脉粥样硬化开始于儿童，血脂需从儿童时期开始管理。新版指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理建议。

ASCVD总体风险评估

要点提示：

（1）ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。

（2）推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估。

（3）对＜55岁且ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。

（4）ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。

图1 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图

新版指南对风险评估流程进行了更新：

（1）按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；

（2）在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危的危险分层；

（3）在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3~4期作为直接列为高危的三种情况之一。

此外，新版指南强调，在难以确定是否启动他汀类药物治疗时（特别是中危人群），可考虑结合ASCVD风险增强因素（如左心室肥厚、Lp(a) ≥ 500 mg/L、肥胖或腹部肥胖、早发心血管疾病家族史等），患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。

血脂合适水平的参考标准及血脂筛查

要点提示：

（1）LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。

（2）在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。

LDL-C是与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标。对于ASCVD风险不同人群，LDL-C的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的LDL-C水平和LDL-C的治疗目标也有所不同。由于中国≥18岁成人大部分为ASCVD低危人群，下表列出了适用于ASCVD低危人群的主要血脂指标的参考标准。

表1 中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准

表2 血脂筛查建议

血脂异常的治疗原则

要点提示：

（1）LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。

（2）根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。

（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。

（4）降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。

（5）他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。

（6）他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸（EPA）或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。

表3 血脂干预靶点及管理建议

表4 降脂靶点的目标值

降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗。

表5 降脂达标策略推荐

降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。在推荐中国心脏健康膳食模式基础上，对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300 mg以下。

当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，指南不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗。当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。

中等强度他汀类药物联合非他汀类药物可替代高强度他汀类药物，疗效和安全性更好。指南认为，对于超高危患者，当基线LDL-C较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期快速达标。

表6 高TG的管理

注：TG：甘油三酯；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；IPE：二十碳五烯酸乙酯

降脂药物治疗

要点提示：

（1）他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。

（2）中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。

（3）降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。

（4）降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。

表7 降脂药物概览

文献索引：中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中国循环杂志, 2023; 38(3): 237-271.