“千县万医”专栏

库尔勒

病例报告者： 新疆兵团第二师库尔勒医院刘一鸣

病例简介

患者女性，76岁。主诉“阵发性心悸、胸痛1月，加重半月”于2014年12月29日入院。

患者入院前1个月开始出现的心悸伴胸痛，症状呈间断发作性，半个月前症状加重。既往史：有明确高血压史3年，最高血压值达180/80 mmHg，平时有服用降压药物治疗，血压控制尚可，平时测量血压在140/80 mmHg左右。否认糖尿病病史。无吸烟史。

入院查体：神志清楚，血压130/80 mmHg，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率约55次/分，律齐，心音无异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显水肿。

实验室检查结果：白细胞计数5.12×10⁹/L，红细胞计数4.44×10¹²/L，血红蛋白132 g/L，血小板计数183×10⁹/L。

天冬氨酸氨基转氨酶（AST）18 IU/L，肌酸激酶（CK）44 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）9.4 IU/L。

葡萄糖5.3 mmol/L，甘油三酯（TG）2.33 mmol/L，总胆固醇（TC）5.08 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇酯（LDL-C）3.00 mmol/L；凝血酶原时间12.2秒，凝血酶原时间比值为1.1，活化部分凝血酶时间32.7秒。

入院心电图检查结果：窦性心动过缓，V1~V4导联T波倒置。胸部X线平片：心影增大，心胸比0.57。超声心动图提示：主动脉硬化伴主动脉瓣少量反流，肺动脉高压（35 mmHg），左室射血分数（LVEF）55%，主动脉窦内径28 mm，左室舒张末前后径52 mm。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能Ⅱ级；高血压病3级、极高危组；心律失常、窦性心动过缓；高脂血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症

诊疗经过

用药方案：阿司匹林100 mg每日1次（qd），氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀钙20 mg每晚1次（qn），美托洛尔缓释片23.75 mg qd，氨氯地平5 mg qd。

从心电图等辅助检查结果考虑患者存在前壁心肌缺血，建议行冠状动脉造影检查。患者于2015年1月06日接受第一次非选择性冠状动脉造影，选择右侧桡动脉穿刺入路。

选用5F左、右冠状动脉共用造影导管，0.035 in超滑导丝进行造影，示患者头臂干迂曲。冠状动脉造影检查所见：冠状动脉呈右优势型，左主干未见明显异常，左前降支开口正常，近段可见约90%的狭窄，中远段未见明显异常；左回旋支、右冠状动脉未见明显异常。

造影术后复查心电图未见明显异常。遂于2015年1月10日22:20-23:00行选择性冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，在前降支近段置入支架1枚，术后局部未见明显残余狭窄、夹层或血栓形成。

返回病房后患者无特殊不适主诉，当日23:06行床边心电图未见明显异常。患者术后30分钟左右（23:38）诉胸痛，伴恶心、呕吐，血压下降至90/60 mmHg左右，心电监护显示心率60次/分左右。心电图提示前壁心肌梗死。

患者行心电图检查时（23:41）突然出现室颤，立即200 J电除颤，转复为窦性心律，给予胺碘酮150 mg静脉注射，监测血压80/60 mmHg，立即给予多巴胺注射液3 mg静脉注射、多巴胺注射液200 mg静脉滴注维持血压，吗啡注射液3 mg静脉注射镇痛，以及补液等治疗，患者疼痛症状稍缓解，血压107/66 mmHg，心率83次/分。