在2017长城会的“抗栓治疗中的焦点问题”论坛，沈阳军区总医院韩雅玲教授对2017年度冠心病抗栓治疗领域的最新研究和指南更新要点进行了梳理。

一、抗栓治疗领域的新进展

中国冠心病病人优化抗血小板治疗研究（OPT-CAD）：①我国冠心病患者长期抗血小板治疗现状并不令人满意，其中ACS患者1年时的P2Y12受体抑制剂使用率只有58.6%，这与指南推荐存在巨大差距；②OPT-CAD风险评分（10个变量）与GRACE风险评分相比，更适合中国人群。我们亟需依据有效的风险预测模型，进行动态个体化评估和治疗。

I-LOVE-IT 2研究DAPT亚组分析显示，BP-SES 6个月DAPT安全性和有效性不劣于12个月DAPT，为不能耐受长期DAPT的缺血中低危冠心病（尤其是出血高危）患者提供了一种安全有效的DAPT策略。

TOPIC和TROPICAL-ACS研究探讨了ACS患者个体化降阶抗血小板治疗策略。TOPIC结果显示，氯吡格雷双抗组复合终点事件发生率为13.4%，显著低于新型P2Y12拮抗剂双抗组26.3%。TROPICAL-ACS研究显示，ACS患者PCI术后，与持续应用12个月普拉格雷相比，转换为与其疾病发展阶段相适应、个体化的抗血小板调整药物治疗（由普拉格雷调整为氯吡格雷）是可行且安全的。韩雅玲教授指出，血小板功能指导的DAPT降阶治疗可作为部分行PCI的ACS患者的一种长期DAPT策略。

表1 ACS抗血小板治疗策略——降阶治疗

表1 ACS抗血小板治疗策略——降阶治疗

RE-DUAL PCI研究探讨了合并房颤患者的PCI术后抗栓治疗。结果表明：对于PCI伴支架置入的房颤患者，达比加群双联治疗组的大出血和临床相关非大出血事件发生率显著低于华法林三联治疗组；达比加群110 mg和150 mg双联治疗组的主要安全性终点风险分别比华法林三联治疗组降低48%和28%（相对差异），总血栓栓塞事件的发生率相似。需长期服用抗凝药物的PCI治疗患者，可考虑新型口服抗凝药代替ASA。

2017年9月，Eur Heart J发表的《ACS伴血小板减少症患者的抗血小板治疗管理》推荐氯吡格雷+阿司匹林短期双抗（可合用PPI）或氯吡格雷单药长期治疗。为了避免出血风险，建议：避免合用NSAID和GPI，建议合用PPI（除非存在禁忌证），应用低剂量阿司匹林，避免与口服抗凝药物合用（三联），如行PCI则推荐桡动脉入路、支架术后应严格双抗治疗1个月、推荐第二代DES由于BMS。

二、2017 ESC DAPT指南更新要点

1．推荐在植入冠脉支架时应用PRECISE-DAPT评分、无事件DAPT 12个月后应用DAPT评分指导DAPT疗程选择。

危险评分

2．P2Y12抑制剂的选择和疗程推荐要点：

➤对于ACS患者，无论PCI或药物治疗，默认DAPT疗程应为12个月（I，A）

➤对于药物治疗的高出血风险患者，应考虑至少1个月的DAPT（IIa，C）

➤对于植入支架的高出血风险患者，应考虑6个月的DAPT（IIa，B）

➤在可耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者，可考虑超过12个月的治疗（IIa，B）

3．P2Y12抑制剂之间的换药策略推荐：

急性期

慢性期

三、抗栓研究未来展望

韩雅玲教授介绍，十三五期间她的团队将依托国家重点研发计划项目对抗血小板治疗进行进一步探索，以期创建完整的抗栓优化诊、防、治体系和示范平台。

专题报道更新中>>>第二十八届长城国际心脏病学会议（2017）