26岁的女性，产后1个月因反复胸痛3天收治急诊科。既往曾有明确的何杰金氏病病史，8年前曾接受过局部化疗。患者家族中无明确心脏病史、无猝死史。

体格检查显示：生命体征平稳，心肺体查未见明显异常。急诊ECG检查结果如下：

作为心内科医生，你接到急诊科的会诊邀请，询问病史、进行体格检查并阅读心电图。

下一步你将如何处置该患者？

A 考虑急性心包炎给予患者非甾体类消炎镇痛药

B 患者心电图考虑为离子通道病，可能与胸痛无关。

C 患者心电图提示广泛的心内膜下心肌缺血，需要立即行冠脉造影术。

D 患者应该完善心脏超声检查，进一步评估左室肥厚以及心肌复极化的改变。

正确答案：C

答案解读：

该患者ECG表现为广泛ST段下移，aVR以及V₁导联ST段抬高，提示心内膜下心肌缺血。患者aVR导联和V₁导联ST段抬高为明显，说明左主干存在严重的急性闭塞性病变。

该患者分娩后出现胸痛，ECG呈现左主干病变征象，首先应该考虑自发性冠状动脉夹层（SCAD)，因此这个患者必须进行紧急冠脉造影术。

自发性冠状动脉夹层是非创伤性、非医源性的自发性冠脉内膜撕裂，在冠脉内膜与中膜之间或是中膜与外膜之间形成假腔，临床较少见，多发生于女性急性冠脉综合征患者，其高危因素包括动脉炎性病变、分娩后女性以及各种类型的结缔组织病等。

该患者曾接受过局灶性放疗也增加了她患自发性冠状动脉夹层的风险。80%的自发性冠状动脉夹层患者心电图检查有ST段抬高。

大部分自发性冠状动脉夹层患者行保守治疗即可，高危的自发性冠状动脉夹层包括左主干病变、持续的室性心律失常、心原性休克需要应用正性肌力药物或是机械支持、无法忍受的胸痛或是心电图持续缺血改变、反复胸痛需要收住院持续监测等。

单纯的左主干撕裂如可施行左主干支架植入术；如患者的一般情况不具备施行支架手术的基本条件，则建议请心胸外科会诊，进行急诊冠脉搭桥手术。

选项A不正确，急性心包炎不能解释心电图的改变，且体格检查未发现急性心包炎的体征。急性心包炎的心电图常表现为ST段广泛抬高以及PR段压低。

选项B不正确，患者的胸痛明显与心电图相关，V1导联ST段抬高明显不同于Brugada型的ST段抬高，Brugada综合征见于先天性离子通道病，I型Brugada综合征表现为V₁~V₃导联ST段穹窿形抬高，T波倒置，且ST段抬高至少2 mm。先天性离子通道病是常染色体显性遗传性疾病，该患者无相关家族史亦不支持离子通道病。

选项D不正确，心电图诊断不符合左室肥厚的改变，也无复极化改变。该患者的心电图很明显未达到左室肥厚的诊断标准且T波无倒置。

基于该患者胸痛的症状以及心电图检查的情况判断，该患者做了急诊冠脉造影，结果显示左主干末端严重闭塞，累及左前降支、左回旋支、中间支的开口，立即实行了冠脉搭桥手术，术后一般情况良好，7天后出院。

来源：ACC网站

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