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病例报告者：锦州市中心医院屈春红

病例简介

第一次入院（2007年8月）简要病史

患者，男，68岁，因“活动后气促胸痛2天入院”。1998年患者患急性前间壁心肌梗死（具体治疗不详），2001年患高侧壁心肌梗死，于外院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）置入支架一枚（具体不详）。术后口服冠心病二级预防药物1年，之后停用所有药物。平素活动后胸闷，持续2~3分钟。入院前2天活动后气短明显加重，并出现静息胸痛，持续时间10余分钟，伴气促，偶不能平卧。

入院行冠状动脉造影显示，左主干（LM）远段60%~70%狭窄，左前降支（LAD）开口30%~40%狭窄，近中段及中段全程弥漫性病变，第一对角支（D1）开口80%~90%狭窄，第二对角支（D2）开口次全闭塞，左回旋支（LCX）开口30%~40%狭窄，中段100%闭塞，TIMI血流0级，可见侧支循环，右冠状动脉（RCA）全程弥漫性病变，中远段100%闭塞，TIMI血流0级。

心脏超声示左房内径44 mm，左室舒张末期内径74 mm，左室射血分数（LVEF）40.16%，左室前壁矛盾运动。胸片示心影外形增大。心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联V1~V3可见病理性Q波，V1导联P波正负双向，负向波为主。超敏肌钙蛋白正常。低密度脂蛋白胆固醇3.1 mmol/L，胆固醇5.2 mmol/L。

根据病史体征诊断为冠心病、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、PCI术后，心功能Ⅲ级；高脂血症。

入院后予吸氧，阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，硝普钠扩血管，呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷，洛伐他汀调脂稳定斑块，替米沙坦改善心室重构，美托洛尔（12.5 mg每日2次）减低心肌氧耗。建议转外科行冠状动脉旁路移植术（CABG），患者拒绝。

考虑患者2001年PCI术后未规律服药，遂以以上药物治疗及加强健康教育，患者出院后坚持服药，氯吡格雷服用1年后停用，美托洛尔加量至37.5 mg每日2次。此后患者无明显胸闷、气促症状。

第二次入院（2013年9月18日）简要病史

患者因“生气后胸痛再发”再次入院。查体示血压160/90 mmHg，心率70次/分，心、肺听诊未及明显异常，双下肢无水肿。

心脏超声示左房内径39 mm，左室舒张末期内径55 mm，LVEF 56.8%，左室舒张功能下降。心电图与2007年相比可见V2~V3导联Q波消失，可见r波，ST段较前回落。心肌酶谱正常，低密度脂蛋白胆固醇2.85 mmol/L，餐后2小时血糖11.8 mmol/L。肺CT示胸膜肥厚、主动脉及冠状动脉硬化。

根据病史体征诊断为冠心病、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、PCI术后，心功能Ⅰ级；高脂血症；2型糖尿病。

患者仍拒绝CABG治疗，予强化抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷），抗凝（低分子肝素），强化降脂（停用洛伐他汀，给予瑞舒伐他汀10 mg每日1次），扩张冠状动脉（硝酸异山梨酯10 mg每日3次），减低心肌耗氧（美托洛尔），降糖（二甲双胍0.5每日3次）治疗，患者后无心绞痛发作，出院随访。

临床思辨

此例患者为仅接受药物治疗，未进行冠脉血运重建治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者。在临床实践中，未能遵循指南进行血运重建及指南证据不充分的高龄或合并多种高危疾病的ACS患者更值得我们关注。

2014年美国心脏病学会（ACC）/和美国心脏学会（AHA）《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）治疗指南》提出采用“缺血指导的策略”替代“初始保守治疗”，并继续提倡早期危险分层用于评估患者预后和指导疾病管理，其中全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）和心肌梗死后溶栓（TIMI）评分是被推荐按的危险分层工具。