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糖尿病肾病（DKD）指的是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病（CKD）。有研究显示，DKD已超越肾小球肾炎等引起的慢性肾脏病，成为了我国患者肾脏病住院治疗的首要原因。与此同时，DKD也正在成为终末期肾病（ESRD）透析治疗的主要原因，一方面极大地增加了医疗负担，另外还是导致糖尿病患者死亡的重要原因。今天，我们谈一谈DKD的综合管理。

糖尿病肾病的诊断和分期

DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断，当病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断DKD的金标准，有助于鉴别DKD与非DKD，指导临床治疗，改善预后。

表1 DKD患者疾病分期（CKD分期）

DKD需全程综合管理

对于已经确诊为DKD的患者，需要做好疾病的全程管理，一方面是监测DKD的疾病进展，另一方面监测慢性肾脏疾病的并发症。

根据患者的eGFR水平对CKD进行分期，对于CKD分期1-4期的患者，应评估和干预使肾功能恶化的危险因素，包括高血压、高血糖和白蛋白尿等。对于CKD分期3-5期的患者，则需评估和治疗CKD并发症。CKD并发症包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等。一般CKD3期及以上的肾病患者更容易出现并发症。

监测内容为：症状、血压、体重、电解质、血红蛋白、血清钙、磷、甲状旁腺激素、25（OH）D。不同疾病进展期监测频率不同：CKD 3期，每6-12月1次；CKD 4期，每3-5月1次；CKD 5期，每1-3月1次。

表2 不同指南DKD的综合管理（点击查看大图）

注：KDIGO改善全球肾脏病预后组织；EASD欧洲糖尿病研究协会；ADA美国糖尿病协会；NICE国家卫生保健卓越研究所；BMI体重指数；SBP收缩压；DBP舒张压；RAASi肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇；CKD慢性肾脏病；GFR肾小球滤过率。

降糖药与血糖控制：强化血糖控制可以降低DKD发作的风险，和减慢其发展进程，但不能完全消除发生DKD的风险。其中对于T2DM的患者，降糖药物的选择非常重要，SGLT2i可明确降T2DM患者的ESKD风险。GLP-1受体激动剂也可能会有效，以上两类药物在ADA指南中建议使用。利拉鲁肽和度拉糖肽均可减少部分T2DM患者的心血管风险。相反，尽管DPP-4抑制剂的作用机制为增加GLP-1的水平，但似乎没有任何特异性的肾脏保护作用。

RAASi的使用是DKD管理的基本手段。现已明确血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）对于T1DM患者有较好效果。在T2DM患者中，ACEi或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的使用，有利于患者肾功能的保持。

小结

在临床实践中，应该对糖尿病患者进行整体评估和管理，降低各种大血管和微血管并发症的风险，并对相应的并发症进行干预，要考虑被证明有效的干预措施。对于DKD患者来说，需要采取综合管理的方法，如运动、减重、控制血糖、血压、RAASi的使用等以减缓肾病进展，同时在临床中，疾病治疗应该遵循个体化原则。

参考资料：

[1]中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南.中华糖尿病杂志.2019,11(1):15-28.

[2]An updated overview of diabetic nephropathy: Diagnosis,prognosis, treatment goals and latest guidelines.Diabetes Obes Metab.2020;22（Suppl. 1）:3-15.