房颤是非常常见的心律失常，目前资料显示人群中房颤患病率约为1%。卒中是房颤患者尤其老年房颤患者的重要并发症，房颤引发的卒中不仅威胁患者生命，而且会导致沉重的医疗负担。

“因此，对于卒中风险高的患者来说，当务之急是开始抗凝治疗。”阜外心血管病医院急重症中心顾问专家朱俊教授近日在接受记者专访时强调。遗憾的是，研究显示，我国高危房颤患者抗凝治疗率仅10%~20%，意味着大部分患者没有开始抗凝治疗。

朱教授指出，房颤患者抗凝治疗的经典药物是华法林。然而，“华法林治疗窗很窄，其抗凝效果不可预测，需要频繁监测国际标准化比值（INR）；另外，华法林的起效和失效都很慢，与很多食物和药物存在相互作用。这些因素给患者长期抗凝治疗带来不便，同时对医生的用药水平也是挑战。”

近年来新型口服抗凝药在我国陆续上市为我国房颤患者的卒中预防带来了更多的药物选择，我国房颤患者抗凝药使用严重不足的情况逐渐得到改善。目前新型口服抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂和Ⅹa因子抑制剂，前者有达比加群酯，后者包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。

那么，临床医生该如何选择新型口服抗凝药，以使房颤患者在抗凝治疗中达到利益最大化？朱教授表示，“我们评价一个抗凝药，首先是有效性，包括药效学、药动学、药剂学、临床疗效评价，这是最重要的。另外很重要的一点是安全性，是指病人承受的治疗风险要很小，虽然有一些是实验的评价但最重要的还是临床评价。药上市之后就有经济性方面的问题，包括各种各样的成本，还有服药的方便性。”

有效性和安全性：达比加群酯尤其适合亚洲房颤患者

朱俊教授指出：从疗效方面看，RE-LY全球研究结果（Hori M, et al. Stroke, 2013, 44: 1891-1896）显示，与控制良好的华法林比较，群酯150mg每日两次能更多降低卒中和体循环栓塞的发生，疗效优于华法林。110mg每日两次疗效不劣于在不同卒中的类型进行分析中，150mg每日两次达比加群既减少缺血性卒中也减少出血性卒中。安全性方面，110mg每日两次明显减少大出血，而两个剂量的达比加群都明显减少脑出血和致命性出血。

RE-LY研究亚洲人群亚组分析结果显示，对于亚洲房颤患者，达比加群酯(150mg BID)比控制良好的华法林降低卒中和体循环栓塞风险达55%；达比加群酯(150mg BID)比控制良好的华法林治疗颅内出血风险减少60%，大出血风险减少43%，且达比加群酯两种剂型和华法林相比均未见心梗和胃肠道大出血的增加。

上市后的调查也支持临床试验取得的疗效数据。美国医保数据证实，达比加群卒中的千人发生率为11.3，明显少于华法林的13.9。缺血性卒中，颅内出血和总死亡率也明显少于华法林。一项来自香港的中国观察性研究（8754例房颤患者）显示：与华法林、阿司匹林和不治疗的患者相比，达比加群的缺血性卒中年发生率最低，颅内出血年发生率最低，死亡率最低（Ho CW, et al. Stroke, 2015, 46: 23-30）。

经济性：新型口服抗凝药优于华法林

朱教授指出，药物的经济性评价不只是关注直接成本（用于药物治疗的费用），还要兼顾间接成本（由于伤病损失的资源）和隐性成本（疾病导致的生活质量下降）。

美国、新加坡、欧洲发布的新型口服抗凝药与华法林的药物经济学数据显示，新型口服抗凝药在预防卒中的同时，减少了医疗支出，提高了患者的生活质量。美国研究对比了华法林与阿哌沙班、达比加群、利伐沙班的成本效益，最后得出的结论是：对于有卒中风险的房颤患者，上述三个新型口服抗凝药都比华法林的成本效益要高。欧洲研究比较了达比加群、阿哌沙班和利伐沙班，发现对于卒中高风险房颤患者，序贯达比加群酯治疗的成本效益最高。

朱教授表示，目前我国尚缺乏相关的医药经济学研究，华法林是最便宜的抗凝药。首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任马长生教授指出，对于我国房颤患者来说，阻碍新型口服抗凝药应用的因素之一是这些药物费用较高（日均40元左右或更高）且医保目前还不报销，所以在临床推广得相对较慢。一旦这些药物进入医保报销范畴，我国房颤患者抗凝治疗的状况将会有很大改善。

方便性：新型口服抗凝药完胜华法林

与华法林相比，新型口服抗凝药不需要常规进行血药浓度监测，也不需要频繁调整剂量，使用方便，同时其血药浓度可以维持在更稳定的状态。

朱教授指出，新型口服抗凝药分每天1次或2次给药，其半衰期都在12小时左右，每天2次给药比每天1次给药可以提供更稳定的血液浓度，减少漏服带来的血药浓度波动，从而更利于预防卒中和减少出血。

总体来看，由于新型口服抗凝药在我国上市的时间相对较短，应用还不够广泛，因此还缺乏相应的“中国数据”。

首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任马长生教授在接受记者采访时透露，他牵头开展的北京房颤队列研究将于今年下半年陆续公布结果，将逐渐解答我国临床医生在房颤抗凝治疗过程中遇到的问题，例如在评估房颤患者全身栓塞风险时CHADS₂评分还是CHA₂DS₂-VASc评分更好？哪些患者是真正需要抗凝治疗的患者？

他表示，“该研究将为我国房颤抗凝治疗提供重要的参考信息，入选了北京26家医院约1万5千例门诊房颤患者，包括药物治疗和导管消融治疗的患者，目前随访了3年半，平均随访2年，随访质量非常好。”

马教授还透露，在积累“中国数据”的同时，国内有经验的房颤领域专家正筹划制定一个比较详尽的中国专家共识。

转载请标明：来源于“中国循环杂志”