作者：王建华主任医师山东省济南医院糖尿病诊疗中心

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蛋白尿是糖尿病患者非常关注的一项临床指标，它既是糖尿病肾病的早期标志，也是导致肾功能恶化的危险因素，如果长期居高不下，会加速肾脏纤维化进展，最终发展为肾衰竭。临床上，有些糖尿病患者用了很多办法，尿蛋白依然控制不理想，问题究竟出在哪里呢？归纳起来，主要有以下10点。

一、忽视低蛋白饮食

蛋白质是维持生命活动的物质基础，但对于肾病患者来说，蛋白质的摄入量并非越多越好，这是因为在患者肾功能已出现下降的情况下，过量摄入蛋白质会加重肾脏负担，增加肾小球囊内压，导致补的越多，漏的越多，最终“得不偿失”。相反，适当减少蛋白质摄入，反而有利于尿蛋白控制。因此，肾脏病患者应当根据自身病情，适当控制每日蛋白质的摄入量。对于轻度肾功能不全（1～2期）的患者，蛋白质的摄入量为0.8～1g/（kg·d）；对于中、重度肾功能不全（3～5期）的患者，蛋白质的摄入量为0.6～0.8g/（kg·d）。

此外，在蛋白质的选择上也是有讲究的，优质蛋白质摄入量应占总蛋白摄入量的60%以上，尽量选择鱼、瘦肉、蛋、奶、豆制品等富含优质蛋白质的食物。

二、平日吃的太咸

低盐饮食不仅可以降低血压，还能降低蛋白尿，从而延缓慢性肾脏病进展。有研究表明，低盐饮食，可使尿蛋白下降约20%。

患者每天盐的摄入量不要超过6g，大约相当于一个啤酒瓶盖的量。需要注意的是，酱油、蚝油、豆瓣酱、腐乳、咸菜、腊肉、咸蛋等调料及食品里含有大量隐形盐，这是导致盐摄入超标的一个重要原因。

三、不注意控制体重

肥胖和蛋白尿的关系非常密切。肥胖可引起肾小球肥大或局灶节段性肾小球硬化，导致蛋白尿，医学上称之为“肥胖相关性肾病”。另外，肥胖还可促进高血压、糖尿病的发生与发展，间接加重蛋白尿，因此，肥胖患者一定要注意减重，这对降低尿蛋白大有裨益。

四、缺乏病因治疗

导致肾脏损害的原因很多，包括免疫因素、高血糖、高血压、高尿酸、药物毒性作用等等。“糖尿病肾病”特指由于长期高血糖引起的慢性肾脏损害，而其它原因（如免疫因素等）引起的肾脏损害，我们笼统称之为“非糖尿病肾病”。

实际上，发生在糖尿病人身上的肾损害未必就是“糖尿病肾病”，也可能是“非糖尿病肾病”，因此，一定要做好鉴别诊断，必要时还需要做肾穿刺活检，以明确病因及病理类型。病因不同，降尿蛋白方法是不一样，如果糖尿病患者的蛋白尿是由于免疫炎症性肾病（如慢性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮肾炎、IgA肾病等）所致，使用激素和免疫抑制剂往往会收到理想的效果。

五、血压控制不理想

血压和肾病彼此影响，相互加重。严格控制血压对于减缓肾小球硬化、降低尿蛋白、延缓肾功能恶化、减少心血管不良事件极为重要。2021年《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》中建议糖尿病肾病患者血压靶目标为：65岁及以上＜140/90mmHg，65岁以下＜130/80mmHg。想要让患者尿蛋白降下来，血压一定要控制达标。

六、ACEI或ARB用量不足

ACEI/ARB对于降低糖尿病肾病患者的蛋白尿具有肯定的疗效。研究发现：降低尿蛋白效果与用药剂量有关，剂量越大，效果越好。有些患者服用后尿蛋白下降不理想，与用药剂量不足有很大关系。因此，应在患者能够耐受的前提下，加大用药剂量，达到常规降压剂量的2～4倍，以充分发挥其降尿蛋白的效果。

七、降糖药物选择不当

降糖药物有很多种类，在保证血糖控制达标的前提下，糖尿病肾病患者应当首选可以降低蛋白尿、延缓肾功能进展、对肾脏具有保护作用的降糖药，如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等等，而且两者联用，降低尿蛋白的效果更好。

八、对高血脂、高尿酸控制不佳

除了前面提到的高血糖、高血压之外，高血脂、高尿酸也是导致肾损害的重要危险因素，因此，糖尿病肾病患者要注意低脂肪、低嘌呤饮食，尽量把低密度脂蛋白（HDL-C）控制在1.8mmol/L甚至1.4mmol/L以下，把血尿酸控制在360µmol/L以下。

九、感染因素

感染会加重体内的炎症反应，导致肾损害加重、尿蛋白增加。因此，如果患者尿蛋白总是反反复复，一定要注意排查是否有口腔、呼吸道、胃肠道、泌尿道及皮肤感染等情况。

十、药物因素

某些药物，如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药、某些化疗药物，还有一些中药（如含马兜铃酸的中成药），均可导致肾损害，一定要慎用。

除此之外，吸烟、酗酒、熬夜、过劳等不良的生活方式，也可导致尿蛋白增加，一定要注意纠正。

在此提醒尿蛋白控制不佳的糖尿病友，不妨仔细对照一下，看看自己是否存在前面提到的各种问题，在专业医生的指导下，有针对性的加以改正和治疗。