中风是我国国民的第一大死因。据报道，我国每年新发中风患者达350余万人，而70%的存活患者丧失独立生活和工作能力。

既往研究表明，在静脉溶栓的基础上进行动脉取栓，可显著改善中风患者的临床结局，降低致残率。因此各大指南均建议，符合条件的急性缺血性中风患者先静脉溶栓再行动脉取栓术。

但是，这种策略可能会延误血管内手术，并增加出血风险和治疗费用。取栓术前是否可不进行静脉溶栓，成为神经介入领域的焦点问题。

5月6日，《新英格兰医学杂志》在线发表的由海军军医大学附属长海医院神经外科刘建民等开展的DIRECT-MT研究结果给出了答案：可直接取栓！

研究者发现，对于发病4.5小时以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性中风患者，在改善功能性结局方面，单纯血管内取栓术的效果不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术。

该研究为一项前瞻性、多中心、随机对照研究，覆盖全国41家学术型三级医院，共筛选了1586例发病在4.5小时以内的前循环急性大血管闭塞性缺血性中风患者，最终656例纳入研究，按照1:1的比例随机分入直接取栓组（单纯血管内取栓术，327例）和联合治疗组（取栓术前用阿替普酶静脉溶栓，阿替普酶以0.9 mg/kg剂量给药，329例）。

分析结果显示，在术后90天改良Rankin量表评分整体分布情况上（主要终点），直接取栓组不劣于联合治疗组（校正共同OR=1.07；95%CI：0.81~1.40；非劣效性P=0.04）。

但是，直接取栓组取栓术前成功再灌注（2.4% vs 7.0%，OR=0.33）及总体成功再灌注的比例（79.4% vs 84.5%，OR=0.7）均低于联合治疗组。

直接取栓组和联合治疗组的90天死亡率分别为17.7%和18.8%（OR=0.94）。

两组90天随访期间出现严重不良事件的患者比例相似（37% vs 36.8%）。两组的脑出血发生率也没有显著差别：症状性脑出血发生率分别为4.3%和6.1%，无症状性脑出血发生率分别为33.3%和36.2%。

研究者和述评专家均指出，由于在主要终点方面评估非劣效性的95%CI下限均略高于设定的0.8，因此该研究结果不排除取栓前进行静脉溶栓的益处。

述评专家表示，该研究中联合治疗组较高的成功再灌注率并没有转化为临床获益，可能是静脉溶栓与取栓术之间的时间间隔不够长，此时溶栓尚不充分。

因此，在获得更多证据前，所有符合适应证的患者仍应遵循现有指南，即在取栓前接受阿替普酶静脉溶栓。

来源：

[1]王陇德，刘建民，杨弋，等. 我国中风防治仍面临巨大挑战——《中国中风防治报告2018》概要. 中国循环杂志, 2019, 34: 105-119.

[2]Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med, May 6, 2020

[3]Thrombolysis before Thrombectomy — To Be or DIRECT-MT?. N Engl J Med, May 6, 2020

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