奥希替尼是EGFR敏感突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者标准治疗选择之一，耐药后治疗选择仍面临挑战。耐药机制的探索将为新型策略提供方向，本文主要整理奥希替尼的“on-target”和“off-target”耐药机制及正在开展的临床研究进展。

图1 奥希替尼“on-target”和“off-target”耐药机制

原发性耐药

原发性耐药主要与缺乏靶点依赖性相关，可导致TKI治疗开始后3个月内快速复发。在接受奥希替尼治疗的患者中，初治治疗失败与MET扩增密切相关，可导致旁路EGFR下游信号通路激活并促进癌细胞增殖。

其他通路的共存突变也可能导致奥希替尼不同程度的应答，常见EGFR突变与 PIK3CA致癌突变BRAF、MET、MYC、CDK6和CTNNB1同时发生。TP53 突变（外显子 5-8）见于约60%EGFR突变NSCLC患者。尤其是，位于外显子8的突变与EGFR 外显子 19 缺失患者的总生存期（OS）、疾病控制率、无进展生存期（PFS）降低相关。

继发性耐药和药物耐受性

接受EGFR TKI 治疗后，在无耐药突变情况下，EGFR突变肿瘤细胞进入以细胞增殖减少和药物敏感性降低为特征的可逆药物耐受阶段，耐药细胞（DTP）可能是残留病灶的本质，作为“储存库”可能是耐药细胞的来源。治疗期间DTP的存活与逃逸细胞死亡直接相关。

“on-target”耐药性：依赖EGFR通路的耐药机制

这种耐药机制发生于10%~15%一线接受奥希替尼治疗的患者。C797残基突变是奥希替尼共价结合位点，是最常见的EGFR通路依赖性耐药机制（约7%）。在接受第一/二代 EGFR TKI出现获得性EGFR T790M突变并接受二线奥希替尼治疗的患者中，“on-target”突变见于约15%患者中，其中EGFR C797S 也最常见。这种情况下，EGFR T790M 和 C797S 可发生于同个等位基因（顺式）或不同的等位基因（反式）。仅EGFR C797S 突变（一线奥希替尼）或C797S/T790M反式共存（二线奥希替尼）肿瘤对第一/三代EGFR TKI例如厄洛替尼和奥希替尼联合使用敏感。

不常见突变在奥希替尼治疗进展患者发生率为~2%，例如G796X或L792X突变。发生于密码子 L718 和 G719（ATP 结合位点）和 G724（P-loop结构域）的其他突变也影响了奥希替尼的耐药，但这两种突变对第一/二代EGFR 抑制剂敏感。

“off-target”耐药性：EGFR通路非依赖性耐药机制

在接受奥希替尼治疗的7%~15% 患者中观察到MET扩增，获得性HER2扩增占比仅2%~5%。针对MET扩增，临床上已有可用药物，MET/EGFR抑制剂在EGFR突变NSCLC第三代EGFR TKI治疗进展出现MET扩增患者中显示出令人鼓舞的活性，MET旁路激活通路也可能发生罕见MET外显子14跳跃突变。

EGFR下游信号通路的相关突变与奥希替尼耐药相关。PIK3CA突变或扩增见于3%~7%奥希替尼耐药患者中。发生于KRAS和BRAF的相关突变也可重新激活RAS-MAPK通路，见于3%~5%奥希替尼治疗进展患者中。此外，关键致癌驱动基因融合例如RET、ALK、ROS1、BRAF 和 FGFR融合见于10%奥希替尼治疗进展患者。在奥希替尼耐药的10%~12% 患者中可发现细胞周期蛋白调节因子的相关突变，CDK4/6或CCND/E1扩增或CDKN2A丢失与患者结局较差相关。其他EGFR非依赖性耐药机制包括增加 β-连环蛋白信号通路突变和激活 Notch、Stat3、NF-κB或 c-Myc 等相关信号通路的激活（图1）。

克服奥希替尼耐药

克服“on-target”耐药

克服奥希替尼的二级或三级耐药（针对 EGFR T790M 耐药）突变具有挑战性，在该领域也取得了重大进步。通过NGS评估T790M和C797S 突变的等位基因分布可发现三级突变。研究显示，第一代联合第三代EGFR TKI可恢复反式突变患者对EGFR TKI的敏感性。

第四代EGFR TKI正在开发中，包括变构抑制剂JBJ-04-125-02、EAI001（结合于ATP结合口袋之外）和 ATP 竞争性抑制剂——可避免结合野生型EGFR，如BLU-945、BLU-525、BBT-176和OBX02-011。两类变构抑制剂可抑制 EGFR L858R/T790M/C797S 突变细胞， EAI001需要联合西妥昔单抗，JBJ-04-125-02单药疗法在初步研究结果显示较好活性。

ATP 竞争性抑制剂具有更广泛的靶向突变图谱。几种具有较高CNS活性、可逆抑制剂正在开发中，主要分两类，靶向T790M/C797S顺式突变，BLU-945可与EGFR外显子19缺失（ex19del）或L858R结合，BLU-701与EGFR ex19del或L858R突变受体（仅包含C797S, 一线奥希替尼进展时所见）结合。BLU-525与BLU-701类似具有类型靶点，是新一代EGFR TKI。BLU-945目前正在进行I/II期 SYMPHONY研究（图2）。

图2 克服奥希替尼耐药

除有效抑制EGFR激酶结构域外，靶向EGFR胞外结构域单抗是克服奥希替尼的新兴治疗策略。Amivantamab是一种双特异性抗体，可与EGFR和MET胞外结构域结合。在I期试验中，amivantamab 在既往接受奥希替尼治疗的患者中的ORR为21%。在目前研究中，amivantamab联合lazertinib可维持患者对奥希替尼的耐药，并改善脑转移。CHRYSALIS和CHRYSALIS-2研究也正在进一步评估该联合模式的疗效。在未经筛选人群中，amivantamab+lazertinib的ORR为36%，中位PFS为4.9个月。重要的是，“on-target”EGFR耐药突变和MET扩增患者可从amivantamab中获益更多，ORR为47%，中位缓解持续时间（DOR）为10.4个月，中位PFS为6.7个月。相反，除了MET，检测到旁路突变（包括RAS/RAF和mTOR 通路、细胞周期基因突变和ALK融合）患者对该联合模式无应答。CHRYSALIS-2研究中，在既往经化疗和奥希替尼治疗且未经筛选患者中，该联合方案ORR为36%，PFS为5.1个月，中位OS为14.8个月。

克服“off-target”耐药突变

克服该耐药突变更具挑战性，因其需要确定旁路激活机制，同时维持对EGFR通路的抑制。这是II 期ORCHARD研究依据的基本原理。入组患者被分配接受奥希替尼和其他生物标志物指导（MET/ALK/BRAF/RET）的靶向治疗组。在MET介导的耐药患者中，有几种EGFR-MET TKI联合模式正在研究中。TATTON研究中，奥希替尼+选择性MET抑制剂赛沃替尼治疗获得性MET扩增（定义为MET基因拷贝数≥5或MET–CEP7比率≥2）ORR为33%，中位PFS为5.5个月。II期SAVANNAH研究中，纳入109例MET高表达患者（定义为IHC 90+）或 MET扩增（拷贝数 [GCN]≥10）（FISH10+）。与非高表达患者相（9%）比，奥希替尼+赛沃替尼的ORR（49%）的更高。多臂ORCHARD研究也支持TATTON试验结果，奥希替尼＋赛沃替尼的ORR为41%。

INSIGHT-2也在探索MET抑制剂tepotinib＋奥希替尼在既往奥希替尼治疗进展后出现获得性MET扩增（定义为GCN ≥5 或通过FISH 或 NGS 检测发现MET/CEP7比率≥2）患者的疗效。该联合方案在MET扩增患者中的ORR为54.5%。有病例报告显示，奥希替尼+MET TKI在MET外显子跳跃突变患者中也显示活性。

在出现获得性HER2扩增耐药患者中，目前尚无有效疗法。II期TRAEMOS研究旨在探索抗体偶联药物-TDM1＋奥希替尼在这部分患者中的疗效，研究显示出中等活性，ORR为 13%，中位PFS为2.8个月。德曲妥珠单抗已获批准用于HER2 20插入突变晚期NSCLC，其在EGFR耐药突变患者中的作用需要进一步研究。

对于奥希替尼治疗耐药后出现ALK/ROS1/RET/NTRK/ FGFR3致癌融合突变的患者，与其他旁路激活机制一样，需要同时靶向获得性致癌突变和EGFR信号通路，以克服奥希替尼耐药。ORCHARD研究正在探索奥希替尼＋塞普替尼在获得性RET融合突变以及奥希替尼＋司美替尼在BRAF融合突变患者中的疗效。

结语

EGFR敏感突变可从EGFR TKI治疗中取得获益，通过原发性或继发性耐药机制，肿瘤最终会发展为疾病进展，奥希替尼耐药机制包括“on-target”和“off-target”和转化表型等耐药机制，通过耐药机制的不断深入和细化，多种联合策略正涌现。