抗磷脂综合征（APS）是一种系统性自身免疫性疾病，其临床特征包括在存在抗磷脂抗体的情况下出现反复发作的动脉和静脉血栓，以及和/或妊娠并发症。目前，该病治疗主要侧重于抗凝治疗，但在特定情况下，针对APS自身免疫发病机制的靶向治疗也具有重要作用。8月12日，Cardiovasc Drugs Ther（影响因子3.4）期刊发表了一篇综述文章，总结了APS的治疗现状和进展，内容涵盖无症状aPL阳性携带者的预防措施、静脉和动脉血栓形成的管理，以及产科APS的管理。

无症状aPL阳性携带者的预防措施

对于aPL持续阳性的无症状个体，尤其是血栓形成高风险患者，是否应该进行预防性抗血小板或抗凝治疗仍存在争议。

欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南建议，对于下列不符合APS临床标准的个体可使用低剂量阿司匹林进行一级预防，包括高风险aPL阳性的无症状抗体携带者及SLE患者、低风险aPL阳性尚不足以诊断APS的SLE患者，以及仅有产科APS病史的非妊娠女性APS患者。

羟氯喹（HCQ）也被认为是一种潜在的血栓预防药物，可用于无症状的aPL阳性个体。一些观察性研究支持HCQ对SLE患者血栓形成的保护作用，因此推荐使用HCQ，但该药物是否对无症状aPL阳性的非SLE个体具有血栓预防作用还需要进一步证据证实。

在制定预防治疗方案时，研究者建议，首先根据普通人群心血管疾病的预防指南来处理和管理心血管危险因素；如果出血风险是可接受的，那么对于存在高血栓风险aPL（即持续三种aPL阳性）的个体，推荐使用低剂量阿司匹林。此外，aPL阳性个体处于手术、妊娠或静卧等阶段时，建议使用低分子肝素（LMWH）进行短期血栓预防，而HCQ仅用于SLE患者。

静脉血栓形成的处理

对于APS患者的静脉血栓栓塞，抗凝是无可争议的主要治疗方法;然而，具体而言，抗凝治疗的选择、强度和持续时间以及复发的管理，仍存在争议。

EULAR指南中，对于确诊APS的首次静脉血栓事件者，建议使用维生素K拮抗剂（AVK），特别是华法林，国际标准化比值目标值为2.0~3.0；对于持续三种aPL阳性的静脉血栓事件者，不建议使用直接口服抗凝剂（DOAC），这在学界已达成共识。需要注意的是，这一“禁令”可能仅适用于利伐沙班而非所有DOAC，因为目前临床研究仅评估了利伐沙班，发现该药导致血栓复发增加，而研究中未纳入非三种aPL阳性的患者。因此，仍需要开展研究确定哪些APS亚组可以使用DOAC。

另一个仍有争议的问题是，APS患者能否安全停用抗凝治疗。研究者建议，当计划停用抗凝治疗时，通常需要确保抗凝药物已使用至少3个月，因为抗凝时间较短与静脉血栓栓塞复发的风险增加相关。

动脉血栓形成的处理

如上所述，APS患者静脉血栓事件的处理存在许多争议点，临床中在治疗动脉血栓形成时也有不少难点。众所周知，动脉血栓形成比静脉血栓形成的复发风险更高，因此，有动脉血栓形成的APS患者需要更积极的抗血栓治疗。

关于治疗动脉血栓形成，争论的主要问题之一是，抗凝强度选高强度口服抗凝（INR>3.0）还是标准强度口服抗凝（INR2.0~3.0）。对此，现有研究仍无法给出足够证据支持。另一个问题是，抗凝的同时是否需要低剂量抗血小板治疗。研究者建议，对于合并动脉血栓形成的APS患者，如果出血风险是可接受的，那么需要给予联合治疗，即标准强度抗凝治疗（INR2.0~3.0）+低剂量抗血小板治疗；在其他情况下，仅使用标准强度抗凝；对于卒中和低风险aPL阳性个体（单或双aPL阳性，中低滴度和/或LA阴性），可尝试单独给予抗血小板治疗。

辅助性非抗凝治疗

复发性或难治性APS的管理通常具有挑战性，在传统治疗（全剂量或高强度抗凝剂）的基础上添加辅助治疗，例如抗炎或免疫调节药物和补体抑制药物，可能有效。

产科APS的管理

产科APS的最佳管理旨在最大限度地减少新生儿不良结局和降低产妇血栓栓塞风险，治疗基础用药包括低剂量阿司匹林和/或肝素，通常以预防剂量给药，但必须避免使用VKA（具有致畸性），特别是在妊娠的前三个月。产科APS的治疗方案见表1。

表1 产科APS的治疗方案

总而言之，APS治疗仍以抗凝药物为核心，根据临床实际情况调整具体药物的类型和强度。例如，标准强度的VKA治疗可能对复发性或难治性APS不够有效，而DOACs被认为是三中aPL阳性患者的禁忌药物等。考虑到APS管理和临床表现的复杂性，“一刀切”的方法显然是不合适的，任何临床决策都应该根据个案评估和患者的个体特征来制定。

参考文献：Depietri L, Veropalumbo MR, Leone MC, Ghirarduzzi A. Antiphospholipid Syndrome: State of the Art of Clinical Management[J]. Cardiovasc Drugs Ther. 2023 Aug 12. doi: 10.1007/s10557-023-07496-3. Epub ahead of print. PMID: 37572208.