目前，高血压的诊治几乎完全根据诊室血压，但诊室血压会导致45%的人诊断不当。即使加上家庭自测血压，仍然不能全面反映24小时的血压变化。

近期，西班牙学者刊登文章指出，睡眠时血压高才是真正的高血压，夜间高血压已成为一个重要的心血管危险标志。睡眠收缩压和非杓形血压，与心血管事件风险增加关系最密切，而这才是24小时动态血压监测最重要的意义。

因此，降压治疗降低睡眠收缩压，而不是降低诊室血压或24小时血压平均值，是降低高血压患者心血管事件的新靶点。

而且，目前已有前瞻性试验和Meta分析证实，睡前服药而非日间服药，可较好的控制夜间血压，获得较高比例的杓形血压，降低了心血管事件风险，没有增加不良反应。

首先，多项研究表明，在预测心血管事件方面，夜间血压比日间血压和24小时平均血压更准确。

睡眠时非杓型血压与心血管事件风险有关，不仅可见于高血压患者，也见于血压正常人群。

Hygia研究发现，不论是否给予降压治疗，睡眠血压都是心血管事件的独立预测因素。

其次，目前也有相当多的临床试验和Meta分析证实，当睡前服用长效降压药物或者联合降压药物时，睡眠时间血压降低更明显，且副作用减少。

一项前瞻随机研究发现，白天给予30 mg硝苯地平的患者中，有13%发生水肿，而睡前给予药物的高血压患者，仅1%出现水肿。

一项对250名难治性高血压患者进行的前瞻性随机试验采取了两种策略，策略A需要改变3种药物中的1种来换一种新的，在白天服用。策略B也要求将3种药物中的1种换成新的，但在睡前要吃下新换的药物。治疗12周后的48小时血压监测发现，随机分配到策略B的患者，48小时血压平均值降得更低，睡眠血压较低，获得的杓形血压比例更高。

Syst-Eur试验纳入4695名诊室血压诊断为收缩期高血压的老年人，结果发现，与安慰剂相比，夜间服用尼群地平治疗2年后，卒中减少了42%，心血管病死亡率降低了27%。

采用几乎相同方案的Syst-China试验包括2394名老年患者，随访3年，夜间尼群地平治疗可使卒中减少38%，总死亡率减少39%，心血管疾病死亡率减少39%。

HOPE研究发现，睡前服用雷米普利可显著降低心血管病死亡、心肌梗死和中风风险。

MAPEC研究是第一个前瞻性、随机、开放标签、盲终点试验，旨在专门验证睡前降压治疗比常规日间降压能更好地降低心血管风险的假设。结果发现睡前服用≥1种降压药物的患者，在中位随访5.6年后，平均睡眠血压显著降低，非杓形血压的患病率较低，心血管病事件风险显著降低。

Meta分析和MAPEC研究均证实，睡前服用≥1种常规降压药物，尤其是ACEI和ARB类药物，与日间服用降压药物相比，显著改善睡眠血压控制，显著降低心血管事件风险。安全性良好。

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来源：Hermida RC, et al. New perspectives on the definition, diagnosis, and treatment of true arterial hypertension. Expert Opin Pharmacother. 2020, Jun 16:1-12.

转载：请标明“中国循环杂志”

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