鉴于影像诊断学、介入和外科治疗的不断进展，近日AHA/ACC对2014版瓣膜性心脏病指南进行了更新。其中要点如下：

1. 预防感染性心内膜炎：指南推荐对于置入人工瓣膜以及应用瓣膜成形环、人工腱索等的患者在牙科手术前预防性应用抗生素（Class IIa，LOE C-LD）。

2. 房颤抗凝治疗：对于伴有风湿性心脏病二尖瓣狭窄的房颤患者，使用维生素K拮抗剂抗凝（Class I，LOE B-NR）；

伴有原发性主动脉瓣疾病、三尖瓣疾病或者二尖瓣反流，且CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者，应予以抗凝治疗（Class I，LOE C-LD），这类患者可予以直接口服抗凝剂（Class IIa，LOE C-LD）。

3. 主动脉狭窄：对于严重有症状的主动脉瓣狭窄患者（D阶段），经心脏瓣膜小组综合评估予以外科主动脉瓣置换术或经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR），这一推荐在新指南由IIa类升级为I类（LOE A）。此外，对于这类中危患者，TAVR可替代外科手段（IIa，LOE B-R）。

4. 原发性二尖瓣反流：对于LVEF＞60%，左心室收缩末期内径＜40mm的无症状严重原发性瓣膜反流患者，若系列影像学检查显示左心室进展性扩大、LVEF下降，可予以二尖瓣手术（IIa，LOE C-LD）。

5. 继发二尖瓣反流：严重继发性二尖瓣反流定义目前与严重原发性二尖瓣反流相同（反流面积有效反流瓣口面积≥0.4 cm²，反流容积≥60 ml，反流分数≥50%）。

对于严重有症状（NYHAⅢ或Ⅳ级）的继发二尖瓣反流，采用chordal-sparing二尖瓣置换术比瓣环成形术修复二尖瓣更合理（Class IIa，LOE B-R）。

对于接受搭桥手术的慢性、中度缺血性二尖瓣反流患者，随机试验显示二尖瓣修复术无临床获益，为此新指南LOE从C变为B-R，二尖瓣修复术为IIb级推荐。

6. 人工瓣膜的选择：选择机械瓣膜还是生物瓣膜，共享决策仍为I类推荐（LOE C-LD）；主动脉瓣或二尖瓣的置换者，其机械或生物瓣膜适应证年龄范围从60~70岁扩大到50~70岁（Class IIa，LOE B-NR）。

7. 人工瓣膜植入患者的抗栓治疗：植入机械瓣膜患者仍给予维生素K拮抗剂加阿司匹林75~100 mg；

对于植入On-X双叶机械主动脉瓣且无额外血栓栓塞风险者，可考虑较低的INR（1.5-2.0）（Class IIb，LOE B-R）。

对于出血风险低的患者，既往建议生物瓣膜置换术后使用维生素K拮抗剂，新推荐中包括植入主动脉和二尖瓣生物瓣膜，术后抗凝3~6个月。（Class IIa，LOE B-NR）

出血风险低的患者TAVR术后至少3个月予以维生素K拮抗剂抗凝（INR 2.5），可能是合理的（Class IIa，LOE B-NR）

8. 生物瓣膜血栓形成：对于怀疑或确诊的生物瓣膜血栓形成，且血流动力学稳定、无抗凝禁忌者，给予行维生素K拮抗剂初始治疗（Class IIa，LOE C-LD）。

心脏瓣膜小组评估为手术风险高或过高的严重、症状性生物主动脉瓣狭窄患者，可行TAVR瓣中瓣手术（Class IIa，LOE B-NR）。

9. 人工瓣膜反流：对于严重的有症状的生物人工主动脉瓣反流患者，若心脏瓣膜小组评估为手术高危或不能手术，则可行经导管瓣中瓣置入术（Class IIa，LOE B-NR）。

10. 感染性心内膜炎的手术时机：罹患卒中但无颅内出血或广泛神经损伤证据的感染性心内膜炎患者，若存在手术适应证，可立即手术（Class IIb，LOE B-NR）；对于缺血性卒中或颅内出血的感染性心内膜炎患者，若血流动力学稳定，可考虑推迟瓣膜手术（≥4周）（Class IIb，LOE B-NR）。

阅读文献，请点击：
http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/10/j.jacc.2017.03.011

来源：DavidS. Bach. 2017 AHA/ACC Focused Update of Valvular Heart Disease Guideline. ACC. Mar 15, 2017.

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